האנציקלופדיה הרפואית

האנציקלופדיה הרפואית של פורטלzap doctors מכילה מידע עשיר ומקיף על מחלות ובעיות רפואיות, החל מסימפטומים ואבחנות ועד לדרכי טיפול, השלכות רפואיות ותהליכי החלמה, על פי חלוקה להתמחויות רפואיות. חזרה לתפריט הראשי
probook world of knowlage

גידולים של מערכת העיכול

קרצינומה של הוושט

בשנת 2008 דווח בישראל על 408 מטופלים ועל מותם של 315; סוג סרטן זה שכיח פחות בין נשים. היארעות גבוהה ביותר למחלה מוצאים באזורים מסוימים בסין, באיראן, באפגניסטאן, בסיביר, ובמונגוליה. בארה״ב, שכיחות המחלה גבוהה יותר בשחורים מאשר לבנים; הגידול מופיע לרוב בעשור השישי או מאוחר יותר; ההישרדות לחמש שנים <5% היות ומרבית המטופלים מאובחנים כאשר מחלתם במצב מתקדם.

פתולוגיה. 60% מהגידולים הם קרצינומת תאי קשקש (Squamous Cell Carcinoma), לרוב בשני השלישים העליונים של הוושט; <40% מהגידולים הם אדנוקרצינומות, המתפתחות לרוב בשליש המרוחק של הוושט; באזורים של מטאפלזיה עמודית (Barrett's Esophagus), ברקמה בלוטית, או כהתפשטות ישירה של אדנוקרצינומה של הקיבה; לימפומות ומלנומות נדירות.

גורמי סיכון. גורמי סיכון עיקריים לקרצינומה אפיתליאלית רב-שכבתית: שתייה מופרזת של אלכוהול, עישון (לשילוב ביניהם השפעה סינרגיסטית); גורמי סיכון נוספים: בליעת Lye Ingestion) NaOH) והיצרויות בוושט, חשיפה לקרינה, קרצינומה של הראש והצוואר, אכאלזיה, עישון אופייטים, תסמונת ע"ש פלומר-ווינסון, טילוזיס, שתייה כרונית של תה חם מאוד, מחסור בוויטמין A, באבץ, ובמוליבדנום. וושט ע"ש בארט הוא גורם סיכון להתפתחות של אדנוקרצינומה.

הסתמנות קלינית. קשיי בליעה מתגברים (תחילה למוצקים, ובהמשך לנוזלים), שכיחה ירידה מהירה במשקל, כאב בחזה (משנית לפיזור למדיאסטינום), אודינופאגיה, שאיפה ריאתית (משנית לחסימה או נצור [Fistula] בין הוושט לקנה הנשימה), צרידות (משנית לשיתוק של העצב הלרינגאלי), היפרקלצמיה (הפרשת-יתר של חלבון דמוי הורמון יותרת התריס [PTHrP] על ידי גידול אפיתליאלי רב-שכבתי); דמם הוא נדיר, אך לעתים חמור; אין ממצאים ייחודיים בבדיקה.

 

אבחנה. צילום לאחר בליעת בריום בניגוד כפול יעיל ככלי אבחון ראשון לקשיי בליעה; אזופגוסקופיה גמישה היא הבדיקה הרגישה והספציפית ביותר; האבחנה מאושרת על ידי שילוב של נטילת ביופסיה אנדוסקופית, ובדיקה ציטולוגית של הפרשות מהרירית (אף אחת מהבדיקות אינה רגישה דיה לבדה); CT ובדיקת אולטרסאונד אנדוסקופית יעילות להערכת התפשטות מקומית ולקשרי הלימפה

טיפול בקרצינומה של הוושט

אפשר לכרות את הגידול רק ב-40% מהמטופלים; לכריתה נלווה שיעור גבוה של סיבוכים (נצור, מורסה [Abscess], שאיפת תוכן מזון לריאות). גידול של תאים אפיתל קשקשיים: כריתה לאחר כימותרפיה (5-פלואורואורציל [5-FU], ציספלאטין) יחד עם הקרנות, מאריכים חיים ויכולים לשפר את שיעור הריפוי.אדנוקרצינומה: כריתה לצורכי ריפוי כמעט ואינה אפשרית; <20% מהמטופלים עם גידולים הניתנים לכריתה שורדים חמש שנים. טיפולים מקלים (Palliative) כוללים כריתה בלייזר, הרחבה מכנית של הוושט, טיפול בקרינה, והחדרת תותבת (Prosthesis) לוושט כמעקף לגידול. פעמים רבות יש צורך בגסטרוסטומיה או בגיגיונוסטומיה לצורכי תמיכה תזונתית.

קרצינומה של הקיבה

השכיחות המירבית היא ביפן, בסין, בציילה, ובאירלנד; ההיארעות פוחתת בעולם כולו, בארה״ב פחת שיעור המחלה פי 8 ב-60 השנים האחרונות; ב-2008 אובחנו בישראל 550 מטופלים חדשים, ו-208 נפטרו. היחס גברים/ נשים הוא 1:2; שיא ההיארעות בעשור השישי והשביעי; ההישרדות הכללית לחמש שנים <15%.

גורמי סיכון. ההאירעות של גידול בקיבה גבוהה יותר בקרב קבוצות סוציו-אקונומיות נמוכות; מעבודות בקרב מהגרים וצאצאיהם עולה שיש משקל למרכיב סביבתי. למספר גורמים תזונתיים התאמה עם היארעות גבוהה: ניטרטים, מזון מעושן, ומזון מומלח מאוד; קיים מרכיב גנטי העולה מהשכיחות הגבוהה של התפתחות הגידול בקרב קרובי משפחה מדרגה ראשונה של מטופלים במחלה. גורמי סיכון נוספים: דלקת קיבה אטרופית (Atrophic gastritis), זיהום helicovacter pylori-T, גסטרוסטומיה מסוג בילרוט (II (Billroth, גסטרו-גיגיונוסטומיה, פוליפים אדנומטוטיים בקיבה, אנמיה ממארת, פוליפים היפרפלסטיים בקיבה (שני האחרונים קשורים גם בדלקת קיבה אטרופית), מחלת Menetrier, ועלייה מתונה בסיכון בבעלי סוג דם A.

פתולוגיה. ב-85% מהמטופלים הגידול הוא אדנוקרצינומה; לרוב מוקדית Focal)) (פוליפית או כיבית), בשני שלישים מהמקרים ממוקמת באנטרום או בעקומה הקטנה של הקיבה, ובדרך כלל מכוייבת (";("Intestinal Type בשכיחות פחותה מפושטת וחודרנית (Linitis Plastica) או מפושטת ושטחית (נגעים מפושטים שכיחים יותר בקרב מטופלים צעירים; עם פחות שונות גיאוגרפית; ולהם פרוגנוזה גרועה מאוד); הגידול מתפשט בעיקר לקשרי הלימפה האזוריים, לכבד, ולפריטונאום; פיזור מערכתי אינו שכיח. לימפומה מייצגת כ-15% מגידולי הקיבה (לרוב מחוץ לקשרי הלימפה והיא מתפתחת אצל מטופלים מדוכאי חיסון), הלימפומה היא בעלת דרגה נמוכה או מתפתחת מרקמה לימפואידית הקשורה לרירית הקיבה (MALT) או לימפומה של תאי B גדולים מפושטת ותוקפנית. ליומיוסרקומה או גידולים שמקורם הוא אינטרסטיציום הקיבה והמעי (GIST) נדירים.

הסתמנות קלינית. גידול בקיבה מתייצג לרוב כאי-נוחות מתקדמת בבטן העליונה, מלווה לעתים קרובות בירידה במשקל, חוסר תיאבון, בחילה; דמם חד או כרוני מדרכי העיכול (התכייבויות ברירית) שכיח; קשיי בליעה (גידול הממוקם בקרדיה); הקאה (גידול בספינקטר [Pylorus] או גידול מפושט); ותחושת שובע מהירה. בשלבים המוקדמים של מהלך המחלה, הבדיקה הגופנית אינה מעלה ממצאים; אך בשלבים המאוחרים רגישות בבטן, חיוורון, -Cachexia הם הסימנים השכיחים ביותר. גושים נמושים - נדירים; פיזור גרורתי עלול להתייצג בהגדלת הכבד, במיימת, בהגדלת קשרי הלימפה שמעל עצם הבריח משמאל ובשריר הסקלנוס, בגושים סביב הטבור, על השחלות או בקדמת הרקטום (Blumer's Shelf), בחום נמוך, ובפתולוגיות בעור (קשריות, דרמטומיוזיטיס, אקנתוזיס ניגריקאנס, או נגעי קרטוזיס מרובים). ממצאי המעבדה: אנמיה מחוסר ברזל ב-2/3 מהמטופלים, ודם סמוי בצואה ב-80%; באופן נדיר, לגידול מתלווה פנציטופניה ואנמיה המוליטית מיקרואנגיופתית (משנית להסננת לשד העצם), תגובה לויקמואידית, תרומבופלביטיס נודדת או אקנתוזיס ניגריקאנס.

אבחנה. צילום לאחר בליעת בריום בניגוד כפול יעיל באיתור ראשוני; גסטרוסקופיה היא הבדיקה הרגישה והספציפית ביותר; אישור האבחנה על ידי ביופסיה ובדיקה ציטולוגית של הפרשות מרירית הגידול; ביופסיות שטחיות רגישות פחות לאיתור לימפומה (מפני שהן בדרך כלל תת-ריריות); חשוב להבדיל בין כיבים שפירים בקיבה לממאירים על ידי נטילת ביופסיות מרובות ובדיקות מעקב להצגת ריפוי הכיב.

טיפול בקרצינומה של הקיבה

אדנוקרצינומה: גסטרקטומיה היא הטיפול היחיד בעל הסיכוי לריפוי (אפשרי רק בפחות משליש מהמטופלים); כאשר הגידול מוגבל לרירית, ניתן לכרות אותו להשגת ריפוי ב-80% מהמטופלים; התפשטות הגידול לעומק, גרורות לקשרי הלימפה מפחיתות את ההישרדות לחמש שנים ל-20% מהמטופלים בגידול הניתן לכריתה, בהיעדר פיזור גרורתי; CT ובדיקת אולטרסאונד אנדוסקופית יכולות לסייע בקביעת האפשרות לכריתת הגידול. במקרים של גידולים בחלק הדיסטלי של הקיבה, לכריתה תת-שלמה של הקיבה יעילות דומה לזו של גסטרקטומיה שלמה, אך עם פחות תחלואה; לא הודגמה תועלת ברורה מכריתה של הטחול ושל חלק מהלבלב, או מכריתה שלמה של קשרי לימפה. כימותרפיה מקדימה (5^0) (Adjuvant/לאוקובורין) בתוספת הקרנות, ואחריה כריתה ראשונית מביאים לעלייה של שבעה חודשים בהישרדות החציונית. כימותרפיה מקדימה עם אפירוביצין, ציספלאטין, -5-FU עשויה להוריד את דרגת הגידול, ולהגביר את יעילות הניתוח. טיפול מקל תסמינים לכאב, לחסימה ולדמם כולל ניתוח, הרחבה אנדוסקופית, הקרנות וכימותרפיה.

לימפומה: לימפומה בדרגה נמוכה מסוג MALT נגרמת מזיהום ב- H. Pylori, והכחדת הזיהום גורמת להחלמה מלאה ב-50% מהמטופלים; יתר המטופלים מגיבים לכימותרפיה משולבת הכוללת ציקלופוספאמיד, דוקסורוביצין, וינקריסטין, פרדניזון (CHOP) עם ריטוקסימב, או כריתה תת-שלמה של הקיבה ומיד אחריה כימותרפיה; ההישרדות לחמש שנים היא 60%-50%.

ליומיוסרקומה: כריתה בניתוח מביאה לריפוי רוב המטופלים. גידולים המבטאים את הטירוזין קינאז c-kit (CD117) - GIST, מגיבים בשיעור משמעותי לאימטיניב מסילאט.

גידולים שפירים של הקיבה

שכיחים הרבה פחות מגידולים ממאירים. הגידולים השכיחים ביותר הם פוליפים היפרפלסטיים, כאשר אדנומות, המרטומות, וליומיוסרקומות נדירות; 30% מהאדנומות ולעתים גם פוליפים היפרפלסטיים מלווים גידולים בקיבה; תסמונות פוליפוזיס כוללות: Peutz-Jeghers, ופוליפוזיס משפחתית (המרטומות ואדנומות), תסמונת Gardner (אדנומות) Cronkhite-Canada (פוליפים ציסטיים). ראה בהמשך "פוליפים במעי הגס".

הסתמנות קלינית. בדרך כלל אי-תסמינית; לעתים ישנה התייצגות של דמם או אי-נוחות לא מוגדרת ברום הבטן.

הסתמנות קלינית. גידולים של המעי הדק הם נדירים (~5% מסך גידולי מערכת העיכול); מסתמנים לרוב בדמם, כאב בטן, ירידה במשקל, חום או חסימת מעיים (לסירוגין או קבועה); ניכרת היארעות מוגברת של לימפומה של המעי הדק בקרב מטופלים הלוקים באנטרופתיה משנית לרגישות לגלוטן, במחלת קרוהן המערבת את המעי הדק, בקרב חולי AIDS, בקרב מטופלים שעברו השתלת איבר, ובמחלות אוטואימוניות.

טיפול בגידולים שפירים של הקיבה

כריתה אנדוסקופית או בניתוח.

גידולים של המעי הדק

הסתמנות קלינית. גידולים של המעי הדק הם נדירים (~5% מסך גידולי מערכת העיכול); מסתמנים לרוב בדמם, כאב בטן, ירידה במשקל, חום או חסימת מעיים (לסירוגין או קבועה); ניכרת היארעות מוגברת של לימפומה של המעי הדק בקרב מטופלים הלוקים באנטרופתיה משנית לרגישות לגלוטן, במחלת קרוהן המערבת את המעי הדק, בקרב חולי AIDS, בקרב מטופלים שעברו השתלת איבר, ובמחלות אוטואימוניות.

פתולוגיה. הגידולים בדרך כלל שפירים; השכיחים ביותר הם אדנומות (בדרך כלל 50% .(Duodenal מהגידולים הממאירים הם אדנוקרצינומה, בדרך כלל בתריסריון (ליד האמפולה ע"ש וואטר או בתוכה), או בגיגיונום הפרוקסימלי, בשכיחות גבוהה האדנוקרצינומה מופיעה יחד עם אדנומות שפירות. 25% מהגידולים הם לימפומה ראשונית של המעי (לא-הודג'קין), המופיעה כגוש מקומי (הסוג המערבי), והיא בדרך כלל לימפומה מתאי T המתפתחת על רקע מחלת צליאק (כרסת) קודמת, או לימפומה מפושטת פולשנית (סוג ים-תיכוני), שזו מחלה אימונופרוליפרטיבית של המעי הדק (מחלת שרשרת אלפא; IPSID), שהיא לימפומה מסוג MALT מתאי B, המיוחסת לזיהום ב-Campylobacter jejuni. גידולים קרצינואידים (בדרך כלל אי-תסמיניים) לעתים גורמים לדמם או להתפשלות המעי (Intussusceptions) (ראה בהמשך).

אבחנה. אנדוסקופיה ונטילת ביופסיה הן הבדיקות היעילות ביותר לאבחון גידולים של התריסריון והגיגיונום הפרוקסימלי; מלבדן, שיטת האבחון הטובה ביותר היא צילום רנטגן עם בריום; החדרה ישירה של חומר ניגוד למעי הדק (Enteroclysis) מגלה לעתים גידולים שלא אובחנו בבדיקת רנטגן שגרתית של המעי הדק; בדרך כלל נדרשים אנגיוגרפיה (לזיהוי כלי הדם של הגידול) או לפרוטומיה לצורך האבחון; CT יעילה בהערכת התפשטות הגידול (בעיקר בלימפומות).

  טיפול בגידולים של המעי הדק

כריתה בניתוח; בלימפומה מוקדית ניתן לטפל בכימותרפיה מסייעת; נראה כי IPSID ניתנת לריפוי על ידי כימותרפיה משולבת המקובלת בטיפול בלימפומה, יחד עם אנטיביוטיקה (למשל, טטרציקלין); אין לכימותרפיה או לטיפול בקרינה תפקיד מוכח בטיפול בגידולים אחרים של המעי הדק

פוליפים של המעי הגס

אדנומה טובולרית

מופיעה בקרב 30% מהמבוגרים, על גבעול או על בסיס רחב; בדרך כלל אי- תסמינית; בקרב ~5% מהמטופלים גורמת לדם סמוי בצואה; עלולה לגרום לחסימה. הסיכון להשתנות ממאירה נמצא בהתאמה לגודל הפוליפ (<2% אם הקוטר <1.5 ס"מ; >10% אם הקוטר >2.5 ס"מ), והסיכון גבוה יותר בפוליפ עם בסיס רחב. 65% נמצאים במעי הגס באזור הרקטוסיגמואידלי. האבחון הוא על ידי חוקן בריום, סיגמואידוסקופיה או קולונוסקופיה. טיפול: יש לבצע קולונוסקופיה מלאה לאיתור פוליפים נוספים הגדלים במקביל (נוכחים ב-30% מהמקרים); כריתה אנדוסקופית (או בניתוח אם הפוליפ גדול או שאינו נגיש בעזרת אנדוסקופ); יש לעקוב אחר המטופלים על ידי ביצוע קולונוסקופיה מדי 3-2 שנים.

אדנומה וילוזית (Villous Adenomas)

בדרך כלל גדולה יותר מאדנומה טובולרית, ונוטה להיות על בסיס רחב. קיים סיכון מוגבר להשתנות ממאירה (עד 30% כאשר קוטרה >2 ס"מ); שכיחה יותר במעי השמאלי, לעתים מלווה בשלשול עשיר-אשלגן. טיפול: כמו באדנומה טובולרית.

פוליפ היפרפלסטי

לרוב אי-תסמיני; ומתגלה באקראי בקולונוסקופיה; נדיר >5 מ"מ; אינו עובר השתנות ממאירה, ואינו מחייב טיפול.

תסמונות תורשתיות פוליפוזיות.

  • פוליפוזיס משפחתי של המעי (Familial Polyposis Coli, FPC): אדנומות מרובות מפושטות לאורך כל המעי (עד אלפי פוליפים); תורשה אוטוזומלית דומיננטית משנית להשמטה בגן Adenomatous Polyposis Coli, APC, שעל כרומוזום 5; ב-100% מהמטופלים מופיעה השתנות ממאירה של פוליפ עד גיל 40. טיפול: ביצוע קולקטומיה שלמה מונעת או תת-שלמה של המעי עם אילאוסטומיה לפני גיל 30; כריתה תת-שלמה פותרת את בעיית האילאוסטומיה אך נדרש מעקב פרוקטוסקופי תכוף; האחאים וילדי המטופלים ^fpc צריכים לעבור קולונוסקופיה תקופתית או סיקור על ידי צילומי רנטגן מדי שנה עד גיל 35; סולינדאק ונוגדי דלקת לא-סטרואידים (NSAIDS) אחרים גורמים לנסיגה של הפוליפים ומעכבים את התפתחותם.
  • תסמונת גרדנר (Gardner's Syndrome): גרסה דומה ^FPC, אל הפוליפים מתלווים גם גידולים של רקמה רכה (ציסטות דרמואידיות, אוסטאומות, ליפומות, פיברומות, ודסמואיד); מוצאים גם היארעות מוגברת של פוליפים בקיבה ובתריסריון, ואדנוקרצינומה של האמפולה של פאטר. טיפול: כמו FPCo; לשם איתור מחלה במעי הדק לאחר כריתת המעי הגס מומלץ לבדוק דם סמוי בצואה.
  • תסמונת טורקו (Turcot's Syndrome): גרסה נדירה של FPC, אל הפוליפים מתלווים גידולים ממאירים במוח. טיפול: כמו .FPCo
  • תסמונתלא-פוליפוזית{Non-Polyposis Syndrome): תסמונת משפחתית עם סיכון של עד 50% ללקות בקרצינומה של המעי הגס; שיא ההיארעות בעשור החמישי; בתסמונת זו מופיעים גם גידולים ראשוניים מרובים (בעיקר באנדומטריום); תורשה אוטוזומלית דומיננטית בשל ליקוי בתיקון דנ"א.
  • פוליפוזיס של צעירים {Juvenile Polyposis): המרטומות שפירות מרובות במעי הגס ובמעי הדק; שכיח דמם מהמעיים. תסמינים נוספים: כאב בטן, שלשול ולעתים התפשלות המעיים. הישנות המחלה לאחר כריתה נדירה. קיים סיכון נמוך לקרצינומה של המעי הגס מהשתנות ממאירה של פוליפים אדנומטוטיים הנמצאים בין ההמרטומות. קיימת מחלוקת בשאלת ביצוע קולקטומיה מונעת.
  • תסמונת פויץ-ייגר {Peutz-Jegher Syndrome): המרטומות פוליפואידיות מרובות לאורך כל צינור העיכול, בצפיפות גדולה יותר במעי הדק מאשר במעי הגס; שכיח דמם ממערכת העיכול. קיים סיכון מוגבר להתפתחות ממאירות במערכת העיכול ומחוצה לה. אין המלצה לכריתה מונעת.

סרטן המעי הגס והרקטום

הסרטן השני בשכיחותו בבני אדם; בישראל הוא גורם ל-10% מכלל מקרי התמותה עקב מחלה ממארת; ההיארעות עולה באורח ניכר לאחר גיל 50, והיא כמעט זהה בגברים ובנשים.

אטיולוגיה וגורמי סיכון. רוב גידולי המעי הגס מתפתחות מפוליפים אדנומטוטיים. הצעדים הגנטיים המובילים מפוליפ לדיספלזיה, לקרצינומה in situ, ולגידול פולשני הוגדרו, כולל זיהוי מוטציה נקודתית בפרוטו-אונקוגן K-ras, היפומתילציה של דנ״א הגורמת לביטוי מוגבר של גנים, איבוד אחד האללים של גן APC (שהוא גן מדכא גידול), איבוד אחד האללים של גן DCC (גן זה עובר השמטה בסרטן המעי הגס) על כרומוזום 18, ואיבוד או מוטציה p530 שעל כרומוזום 17. סרטן על רקע תסמונת לא-פוליפוזית תורשתית, מתפתח על רקע מוטציות בגנים האחראיים על תיקון דנ״א, גן hMSH2 שעל כרומוזום 2, וגן hMLHl שעל כרומוזום 3. מוטציות מובילות לסרטן המעי הגס ולסוגי סרטן נוספים. האבחון נשען על זיהוי שלושה או יותר קרובי משפחה עם סרטן המעי הגס, מביניהם אחד צריך להיות קרוב מדרגה ראשונה, מקרה אחד או יותר שאובחנו לפני גיל 50, ותחלואה לפחות בשני דורות. גם לגורמים סביבתיים תפקיד; השכיחות מוגברת במדינות מפותחות, באזורים עירוניים, ובקבוצות ממעמד חברתי-כלכלי גבוה. הסיכון מוגבר בקרב מטופלים הלוקים בהיפרכולסטרולמיה, ובמחלת לב כלילית; למרות שטרם הוכחה השפעה ישירה של התזונה על התחלואה, הסיכון לתחלואה נמצא בהתאמה עם תזונה דלת-סיבים, ועשירה בשומן מן החי. הסיכון מופחת עם נטילה ארוכת טווח של תוספי סידן, וייתכן גם עם נטילה יומית של אספירין. הסיכון גדול יותר בקבוצות הבאות: קרובי משפחה מדרגה ראשונה של מטופל במחלה; משפחות עם שכיחות מוגברת של סרטן, מטופלים עם היסטוריה אישית של סרטן בשד או סרטן גינקולוגי, מטופלים הלוקים בתסמונות פוליפוזיות משפחתיות, מטופלים הלוקים בדלקת כיבית של המעי הגס או במחלת קרוהן >10 שנים, או מטופלים שעברו אורטרו- סיגמואידוסטומיה >15 שנה. בקרב מטופלים עם היסטוריה משפחתית חזקה לממאירות, הגידולים ממוקמים על פי רוב במעי הגס הימני, ומתייצגים לרוב לפני גיל 50; השכיחות לסרטן המעי הגס גבוהה בקרב מטופלים הלוקים בבקטרמיה עם Steptococcus bovis.

פתולוגיה. כמעט תמיד אדנוקרצינומה; 75% ממוקמות דיסטלית לכפף הטחול (פרט למקרים שהגידול קשור לתסמונות פוליפוזיס או תסמונות סרטן תורשתיות); הגידול יכול להיות דמוי פוליפ, נרחב (Sessile), דמוי פטריה או מכווץ. לסיווג לתת-סוגים ולדרגת התמיינות התאים אין התאמה עם מהלך המחלה. הגורם המנבא באופן המיטבי את הפרוגנוזה הוא דרגת החדירה של הגידול בעת הניתוח (סיווג ע"ש דיוק, Duke) (תרשים 76-1). גידולים הממוקמים ברקטו-סיגמואיד עלולות לשלוח בהקדם גרורות לריאות, בגלל מערכת הניקוז הוורידית שליד חוליות עמוד השדרה (Paravertebral) באזור זה. גורמים נוספים המנבאים פרוגנוזה גרועה כוללים: רמה בסרום של אנטיגן קרצינואמבריוני (5< (CEA נ״ג/מ״ל (>5 מיקרגרם/ל') לפני הניתוח, היסטולוגיה של התמיינות דלה (Poorly Differentiated), התנקבות (Perforation) המעי הגס, חדירה לוורידים, הידבקות לאיברים סמוכים, אנאיפלואידיות, השמטות ספציפיות בכרומוזומים 5, 17, 18, ומוטציות בפרוטו-אונקוגן ras. ב-15% מהמקרים קיים ליקוי בתיקון דנ״א.

הסתמנות קלינית. הביטוי השכיח ביותר של סרטן במעי הגס השמאלי הוא דימום רקטלי, שינוי בהרגלי הצאייה (היצרות, עצירות, שלשול לסירוגין, ודחף לצאייה [Tenesmus]), וכאב בטן או כאב גב. הביטויים השכיחים של סרטן המעי הגס הממוקם במעי העיוור או במעי הגס העולה כוללים תסמיני אנמיה, דם סמוי בצואה, או ירידה במשקל; סיבוכים נוספים: התנקבות, נצור, פתלת המעי (Volvulus) ובקע מפשעתי; ממצאי מעבדה: אנמיה ב-50% מהמטופלים הלוקים בגידולים במעי הגס הימני.

אבחנה. אבחנה מוקדמת נשענת על סיקור אנשים אי-תסמיניים בעזרת בדיקת דם סמוי בצואה (ראה להלן); >50% מכלל גידולי המעי הגס הם בטווח ה-60 ס"מ של סיגמואידוסקופ גמיש; חוקן בריום עם אוויר כחומר ניגוד מאבחן ~85% מהגידולים במעי הגס שאינם נגישים בעזרת סיגמואידוסקופ; קולונוסקופיה היא הבדיקה הרגישה והספציפית ביותר, המאפשרת גם נטילת דגימות לביופסיה, וגם לכרות פוליפים מלווים (ובכך מונעת התמרה ממאירה), אך בדיקה זו גם יקרה יותר. לא הוכח שקולונוסקופיה וירטואלית היא שיטה אבחונית טובה יותר מקולונוסקופיה

טיפול בסרטן מעי הגס והרקטום

מחלה מקומית: כריתה בניתוח של מקטע המעי בו נמצא הגידול; הערכה קדם-ניתוחית לקביעת הפרוגנוזה והגישה הניתוחית כוללת קולונוסקופיה שלמה, צילומי בית-החזה, תבחינים ביוכימיים של הכבד, רמת CEA בסרום, ולעתים גם CT של הבטן. במקרים מסוימים אפשרית כריתה של גרורות כבד בודדות. טיפול בקרינה לאגן (עם או ללא טיפול כימי 5FU0) מפחית את שיעור ההישנות המקומית של קרצינומה של הרקטום (לא ניכרת השפעה על ההישרדות); טיפול בקרינה אינו מועיל לגידולים במעי הגס; אצל מטופלים עם סרטן הרקטום, טיפול בקרינה לפי ניתוח הכריתה עשוי לשפר את תועלת הכריתה (Resectability) ואת התוצאות המקומיות. כימותרפיה מקדימה ^^לויקובורין יחד עם אוקסליפלאטין או FOLFOX יחד עם בווציזומאב, או יחד עם אירינוטקאן, או FOLFIRI), מפחית את שיעור ההישנות ומשפר את ההישרדות בשלב III) C); בדיקה תקופתית של רמת CEA יעילה למעקב אחר תוצאות הטיפול ולהערכת הישנות. מעקב אחר כריתה ריפויית: בדיקות שנתיות לאנזימי כבד, ונוסחת תאי דם שלמה. לאחר שנה יש לבצע בדיקה רדיולוגית או קולונוסקופיה. אם הבדיקה תקינה, יש לשוב ולבצעה כל שלוש שנים, בליווי בדיקות לאיתור מוקדם (ראה בהמשך); אם מאותרים פוליפים, יש לחזור על הבדיקה שנה לאחר הכריתה. גידול מתקדם (לא ניתן לכריתה או עם פיזור גרורתי): כימותרפיה מערכתית ^^לויקובורין בתוספת אוקסליפלאטין ובווציזומאב), אירינוטקאן לרוב יינתן בטיפול השני; קיים הרושם שטיפול בנוגדנים לקולטן EGF (סטוקסימב, פניטומומב) מגביר את השפעות הטיפול הכימותרפי; כימותרפיה תוך-עורקית (פלוקסורידין [FUDR]) ו/או טיפול בקרינה עשויים להקל על התסמינים הנובעים מגרורות בכבד.

מניעה. ניתן לשפר את האיתור המוקדם של קרצינומה של המעי הגס על ידי סיקור תקופתי לנוכחות דם סמוי בצואה (המוקולט ColonCare ,II, Hemasure, ובדיקות אחרות); ואולם, הרגישות של בדיקות אלה היא רק ~50% עבור קרצינומה; והספציפיות לגידול או לפוליפ ~40%-25%. תוצאה חיובית כזובה מתקבלת במצבים הבאים: אכילת בשר אדום, נטילת ברזל, נטילת אספירין, ובמקרים של דמם במערכת העיכול העליונה. תוצאה שלילית כזובה מתקבלת במצבים הבאים: נטילת ויטמין C, דימום לסירוגין. בדיקה רקטלית שנתית, ובדיקת צואה לדם סמוי מומלצות אחת לשנה לאנשים מגיל 40. סיקור מומלץ הוא בעזרת סיגמואידוסקופ גמיש, מדי שלוש שנים, לאחר גיל 50 ולמטופלים בסיכון מוגבר (ראה לעיל). הערכה מדוקדקת של כל המטופלים הלוקים בדם סמוי בצואה (על ידי סיגמואידוסקופיה גמישה וחוקן בריום עם חומר ניגוד אוויר או קולונוסקופיה בלבד) מגלה פוליפים אצל 40%-20% וקרצינומה אצל ~5%. בדיקת סיקור של נבדקים אי- תסמיניים מאפשרת איתור מוקדם של קרצינומה של המעי (כלומר בשלב Duke מוקדם יותר), ושיעור גבוה יותר של גידולים הניתנים לכריתה. ניתן להצביע על הפחתה בתמותה הכללית מקרצינומה של המעי הגס, רק לאחר 13 שנה של מעקב. הערכה נמרצת יותר של קרובי משפחה מדרגה ראשונה של מטופלים שלקו בקרצינומה של המעי הגס לרוב כוללת סיקור בעזרת חוקן בריום עם אוויר כחומר ניגוד או קולונוסקופיה לאחר גיל 40. לנוגדי דלקת לא-סטרואידים (NSAIDS) ולמעכבי ציקלואוקסיגנאזה-2 השפעה מונעת על התפתחות פוליפ, ותרופות אלו משרות נסיגה של הפוליפים בקבוצות בסיכון גבוה, אך טיפול זה טרם הומלץ עבור מטופלים בסיכון בינוני.

גידול ממאיר של פי הטבעת

מהווה כ-2%-1% מכלל הגידולים הממאירים של המעי הגס. בשנת 2008 דווח בישראל על 100 מקרים ו-18 מקרי מוות. גידולים אלה מתפתחים על רקע גירוי כרוני, כמו מקונדילומה אקומינטה, מנצורים/מסדקים סביב פי הטבעת, מטחורים כרוניים, מלויקופלקיה, ומחבלה מיחסי מין בפי הטבעת. נשים נפגעות בשיעור גבוה יותר מגברים. גברים הומוסקסואלים נמצאים בסיכון מוגבר. האטילוגיה יכולה להיות נגיף הפפילומה. הגידול מופיע עם דימום, כאב וגוש סביב פי הטבעת. הקרנות יחד עם כימותרפיה (5FU עם מיטומיצין) משיג תגובה מלאה ב-80% מהמקרים כאשר הגידול <3 ס"מ. כריתת הגידול בגישה בטנית-פרינאלית עם קולוסטומיה קבועה מומלצת למטופלים עם גידולים גדולים או במקרים של הישנות המחלה לאחר כימותרפיה משולבת עם הקרנות.

גידולים שפירים בכבד

אדנומות הפטוצלולריות מתפתחות בעיקר בנשים בעשור השלישי או הרביעי לחייהן, הנוטלות גלולות למניעת הריון. האבחון לרוב אקראי, אך האדנומה יכולה לגרום לכאב, ודמם תוך-גידולי עלול לגרום לקריסה של מחזור הדם. כ-10% מהגידולים עלולים להפוך לממאירים. נשים הלוקות באדנומות בכבד חייבות להפסיק ליטול גלולות למניעת הריון. אפשר לכרות גידולים גדולים סמוך לשטח פני הכבד. היפרפלזיה קשרייתית מקומית (Focal Nodular Hyperplasia) גם היא שכיחה יותר בין נשים, אך הגורמים לה אינם גלולות למניעת הריון. בבדיקה אנגיוגרפית אפשר להבחין שהנגעים עשירים בכלי-דם, יש להם מחיצות, ועל פי רוב הם אי-תסמיניים.

קרצינומה הפטוצלולרית

זהו ככל הנראה הגידול השכיח ביותר בעולם. בישראל אובחנו 80 מקרים בשנת 2008. יחס גברים:נשים הוא 1:4; הגידול מתפתח בדרך כלל אצל מטופלים הלוקים בצמקת הכבד (Cirrhosis), ובעשור החמישי או השישי לחייהם. ההיארעות הגבוהה באסיה ובאפריקה נובעת מהקשר האטיולוגי בין סרטן זה לבין זיהום בנגיפי הפטיטיס C- B. חשיפה לאפלאטוקסין תורמת לאטיולוגיה ומותירה חותמת מולקולרית, מוטציה בקודון 249 של הגן p53.

ביטויי המחלה. מטופל הידוע כלוקה במחלת כבד מפתח תסמינים הנראים בבדיקת אולטרסאונד או בבדיקה של עלייה ברמה של חלבון אלפא-עוברי (AFP), בשל מחסור בוויטמין K, הופעת דס-גמא-קרבוקסי (DCP) פרותרומבין; חריגות בתבחינים של תפקודי הכבד; Cachexia, כאב בטן וחום.

ממצאים בבדיקה הגופנית. צהבת, חולשה, גרד, רעד, הפרעת התמצאות, הגדלת הכבד, הגדלת הטחול, מיימת, בצקת פריפרית.

טיפול בקרצינומה הפטוצלולרית

האפשרויות הן כריתה בניתוח או השתלת כבד, אך ההצלחות נדירות. במקרים שמדובר בגידול קטן ניתן להקרינו בגלי רדיו (Radiofrequency Ablation). טיפול בסוראפניב עשוי להביא לתגובה חלקית הנמשכת מספר חודשים.

סיקור ומניעה. סיקור של אוכלוסיות בסיכון הביא לתוצאות שנויות במחלוקת. חיסון כנגד הפטיטיס B מונע את המחלה. טיפול באינטרפרון- אלפא עשוי למנוע סרטן בכבד בקרב מטופלים הלוקים בדלקת כרונית של הכבד עם נגיף C, וכנראה גם במקרים של נגיף B. טיפול בריבאווירין +/- אינטרפרון-אלפא הוא הטיפול היעיל ביותר בדלקת כרונית של הכבד עם נגיף C.

גידול ממאיר בלבלב

בשנת 2008 דווח בישראל על כ-850 מטופלים ועל תמותה של 800 מבוגרים. ההיארעות של גידול ממאיר של הלבלב נמצאת במגמת ירידה, אך המחלה גורמת למותם של רוב הלוקים בה. הגידולים הם אדנוקרצינומה של הצינוריות, ומאובחנים בדרך כלל רק לאחר התפשטות המחלה. כ-70% מהגידולים ממוקמים בראש הלבלב, 20% בגוף, ו-10% בזנב הלבלב. ב-85% מהגידולים ניתן למצוא מוטציות בגן K-ras, ותיתכן גם מעורבות של מעכב הקינאז אשר תלוי בציקלין, p16 שנמצא על כרומוזום 9. סוכרת ארוכת-טווח, דלקת כרונית של הלבלב, ועישון מגבירים את הסיכון ללקות במחלה; לא כן שתיית קפה, אלכוהוליזם, וכולליתיאזיס (אבני מרה). המטופלים מתייצגים עם כאב וירידה במשקל, הכאב מוקל על ידי רכינה לפנים. הצהבת מלווה גידולים של ראש הלבלב בשל חסימה של דרכי המרה. כריתת הגידול בניתוח היא בת ביצוע בקרב כ-10% מהמטופלים. בשלב מתקדם של המחלה, טיפול בגמציטאבין עם ארלוטיניב או קפסיטאבין עשוי להקל על התסמינים.

גידולים אנדוקריניים של דרכי העיכול והלבלב גידול קרצינואידי

גידול קרצינואידי מהווה כ-75% מהגידולים האנדוקריניים בדרכי העיכול; ההיארעות היא כ-15 מקרים מתוך אוכלוסיה של מיליון. מקורם של 90% מהגידולים הוא בתאי קולצייטסקי שבצינור העיכול, על פי רוב בתוספתן, באילאום וברקטום. לגידולים קרצינואידיים של המעי הדק והסימפונות מהלך ממאיר יותר מאשר גידולים הממוקמים באזורים אחרים. כ-5% מהלוקים בגידול קרצינואידי מפתחים תסמינים של תסמונת קרצינואידית, הטריאדה הקלאסית כוללת סומק בעור, שלשול, ומחלה במסתמי הלב. בגידולים שמקורם בדרכי העיכול, סימני התסמונת הקרצינואידית מצביעים על פיזור גרורתי לכבד.

ניתן לקבוע אבחנה על ידי גילוי מיקום הגידול או תיעוד ייצור של >15 מ״ג/יום של תוצר הפירוק של סרוטונין, חומצה 5-הידרוקסי-אינדול-אצטית (5-HIAA) בשתן. סריקה איזוטופית (PET) בעזרת אוקטראוטיד מאתרת את הגידול הראשוני ואת הגרורות בכשני שלישים של המטופלים.

טיפול בגידול קרצינואידי

כריתה בניתוח כאשר ניתן לבצעה. ניתן להקל על התסמינים בעזרת חוסמי היסטמינים ואוקטראוטיד, 1500-150 מ״ג/יום, מחולק לשלוש מנות. במחלה גרורתית ניתן לטפל על ידי תסחוף (Embolization) של עורק הכבד וכימותרפיה (5FU יחד עם סטרפטוזוטוצין או דוקסורוביצין). טיפול באינטרפרון-אלפא במינון 10-3 מיליון יחידות, במתן תת-עורי, שלוש פעמים בשבוע, עשוי להקל על תסמיני המחלה. טווח הפרוגנוזה נע בין 95% הישרדות לחמש שנים כאשר הגידול ממוקד, ועד 20% הישרדות לחמש שנים אצל מטופלים עם גרורות בכבד. ההישרדות החציונית של מטופלים עם תסמונת קרצינואידית היא 2.5 שנים החל מהאירוע הראשון של הופעת הסומק.

גידולים של איי הלבלב

גסטרינומה, אינסולינומה, ויפומה, גלוקגונומה, וסומטוסטאטינומה נמנות בין הגידולים השכיחים ביותר של איי הלבלב. הגידולים נקראים על שם ההורמון העיקרי שהם מייצרים. גידולים אלה לרוב גדלים באיטיות, וגורמים לתסמינים הקשורים לייצור ההורמון. גסטרינומה ומחלת כיב פפטי מהוות את תסמונת זולינגר-אליסון. גסטרינומות הן נדירות (4 מקרים באוכלוסיה של 10 מיליון), וב-25%-50%

מהמקרים, הגידול היא חלק מתסמונת 1 Multiple Endocrine) MEN 1 Neoplasia Type).

אינסולינומה יכולה להתייצג בטריאדת Whipple: היפוגליקמיה בעת צום, תסמינים של היפוגליקמיה, והקלה של אלה בעקבות עירוי גלוקוזה. רמות תקינות או מוגברות של אינסולין בנוכחות היפוגליקמיה בצום, הן אבחוניות. גם אינסולינומה יכולה להיות חלק מתסמונת 1 men.

ורנר ומוריסון תיארו תסמונת של שלשול מימי, היפוקלמיה, אכלורידיה, ואי-ספיקת כליות, הקשורה לגידולים של איי הלבלב המייצרים VIP (Vasoactive Intestinal Polypeptide). ויפומות הן נדירות (1 מקרה ל-10 מיליון), אך בדרך כלל הן גדלות באופן משמעותי לפני הופעת התסמינים.

גלוקגונומה היא גידול המתלווה לסוכרת ^Necrolytic Migratory Erythema, תפרחת אדומה מורמת ובעלת קשקשת, המופיעה לרוב בפנים, בבטן, בפרינאום, ובקצוות הגפיים. רמות גלוקגון >1000 נ״ג/ל' שאינן מדוכאות על ידי גלוקוזה הן אבחוניות.

הטריאדה הקלאסית של סומטוסטאטינומה כוללת סוכרת, שלשול שומני, וכוליאסטזיס.

תבחיני תגר (Provocatice Tests) עשויות להקל על האבחון של גידולים אנדוקריניות פעילות: טולבוטאמיד מגביר את הפרשת סומטוסטטין על ידי סומטוטסטינומה; פנטאגסטרין מגביר הפרשת קלציטונין מגידולים מדולריים (תאי C) של בלוטת התריס; סקרטין מגביר את הפרשת הגסטרין מגסטרינומות. במקרים שבדיקות הדימות אינן מגדימות את הגידול,
אנגיוגרפיה או נטילת דגימות בררניות מהווריד המנקז, לקביעת סוג ההורמון, יכולה לסייע באיתור הגידול. התפשטות של הגידולים לקשרי הלימפה ולכבד ניתנת לזיהוי בעזרת CT או ^mri (דימות מגנטי).

טיפול בגידולים של איי הלבלב

 הטיפול המומלץ הוא כריתת הגידול בניתוח, אם אפשר. אוקטראוטיד מעכב את הפרשת ההורמון על ידי הגידול במרבית המקרים. טיפול באינטרפרון-אלפא עשוי להפחית את התסמינים. כימותרפיה משולבת של סטרפטוזוטוצין עם דוקסורוביצין עשויה להביא לתגובה ב-60%- 90% מהמקרים. במקרים של גרורות לכבד, תסחוף או הזלפה כימית לתוך העורק, עשויים להקל על התסמינים.