האנציקלופדיה הרפואית

האנציקלופדיה הרפואית של פורטלzap doctors מכילה מידע עשיר ומקיף על מחלות ובעיות רפואיות, החל מסימפטומים ואבחנות ועד לדרכי טיפול, השלכות רפואיות ותהליכי החלמה, על פי חלוקה להתמחויות רפואיות. חזרה לתפריט הראשי
probook world of knowlage

גידול ממאיר במערכת המין והשתן

גידול ממאיר בשלפוחית השתן

היארעות ואפידמיולוגיה. ההיארעות השנתית היא של 1,300 מקרים ותמותה של 280 מטופלים. הגיל החציוני של הלוקים במחלה הוא 65 שנה. עישון מהווה 50% מהסיכון. חשיפה להידרוקרבונים ארומטיים רב-ציקליים מגבירה את הסיכון, בייחוד אצל אנשים עם אצטילציה איטית. הסיכון מוגבר בקרב מנקי ארובות, עובדי ניקוי יבש, ועובדים בתעשיית האלומיניום. חשיפה כרונית לציקלופוספאמיד מגבירה את הסיכון פי 9. זיהום Schistosomal haematobium אף הוא מגביר את הסיכון, בייחוד לגידולים עם היסטולוגיה של קשקש (Squamous).

אטיולוגיה. אירוע מוקדם בהתהוות הגידול הוא ליקויים בכרומוזום 9. השמטות (Deletions) של 18q ,(p53) 17p (אתר 3p ,(RB) 13q ,(DCC, 5q- אופייניות למחלה פולשנית. שכיח ביטוי יתר של קולטנים לגורמי גדילה . HER2/neu^ EGFפתולוגיה. מעל 90% מהגידולים מקורם מאפיתל המעבר; 3% הם גידולים של תאים קשקשיים, 2% הן אדנוקרצינומות, ו-<1% הם גידולים נירואנדוקרינייים של תאים קטנים. אזורי הסיכון כוללים את כל האזורים המצופים על ידי אפיתל מעבר, כולל אגן הכליה, השופכנים, שלפוחית השתן, ושני שלישים פרוקסימליים של השופכה. 90% מהגידולים ממוקמים בשלפוחית השתן, 8% באגן הכליה, ו-2% בשופכן או שופכה. הדירוג ההיסטולוגי משפיע על ההישרדות. הישנות הגידולים מושפעת מגודל, מספר, ותבנית הגדילה של הגידול הראשוני.

הסתמנות קלינית. המטוריה היא הסימן ההתחלתי בקרב 90%-80%; אולם דלקת שלפוחית השתן (Cystitis) היא גורם שכיח יותר להמטוריה (22% מכלל ההמטוריות), מאשר גידול בשלפוחית השתן (15%). ראשית נקבע שלב המחלה של החולים, ולאחר מכן הם מטופלים על ידי אנדוסקופיה. גידולים שטחיים נכרתים בגישה אנדוסקופית; פלישה לתוך השריר מחייבת ניתוח מקיף יותר.

טיפול בגידול ממאיר בשלפוחית השתן

הטיפול מבוסס על היקף המחלה: שטחית, פולשנית או גרורתית. שכיחות ההתייצגות: 75% מהגידולים שטחיים, 20% פולשניים, ו-5% גרורתיים. גידולים שטחיים נכרתים באנדוסקופיה. למרות שניתן לבצע כריתה שלמה ב-80% מהמקרים, ב-80%-30% הגידולים נשנים; התקדמות בדירוג ובשלב המחלה מתרחשים ב-30% מהמקרים. הזלפה לשלפוחית השתן של Bacille Calmette-Guerin) BCG) מפחיתה את הישנות הגידולים ב- 45%-40%. יש לנטר הישנות הגידולים מדי שלושה חודשים.

הטיפול הסטנדרטי במחלה פולשנית לשריר הוא כריתה שלמה של שלפוחית השתן (Radical Cystectomy). במקרים שהגידול לא פלש לשומן סביב השלפוחית או לקשרי הלימפה, ההישרדות לחמש שנים היא 70%, אך זו יורדת ל-35% עם מעורבות של קשר לימפה אחד, ול-10% במקרים בהם שישה או יותר קשרי לימפה נגועים במחלה. למטופלים שאינם מסוגלים לעמוד בניתוח כריתה שלמה, יש 35%-30% סיכוי להישרדות של חמש שנים לאחר טיפול בקרינה אקסוגנית בעוצמה 7000-5000 cGy. ב-45% מהמטופלים ניתן לשמר את השלפוחית על ידי שילוב של שני מחזורי כימותרפיה CMV (מתוטרקסאט, 30 מ"ג/מ2 בימים 1 ו-8, וינבלאסטין 4 מ"ג/מ2 בימים 1 ו-8, ציספלאטין 100 מ"ג/מ2 ביום 2, מדי 21 ימים), ואחריהם טיפול בקרינה 4000 cGy הניתן במקביל לציספלאטין.

מחלה גרורתית מטופלת בשילוב כימותרפיה. תוכנית טיפול יעילה כוללת CMV (ראה לעיל), M-VAC (מתוטרקסאט, 30 מ"ג/מ2 בימים 1 , 15, 22, וינבלאסטין 3 מ"ג/מ2 בימים 2, 15, 22, דוקסורוביצין 30 מ"ג/ מ2 ביום 2, ציספלאטין 70 מ"ג/מ2 ביום 2, מדי 28 ימים) או ציספלאטין (70 מ"ג/מ2 ביום 2) יחד עם גימסיטאבין (1000 מ"ג/מ2 בימים 1, 8, 15, של מחזור בן 28 ימים), או קרבופלאטין יחד עם פקליטאקסל. כ-70% מהמטופלים מגיבים לטיפול, ו-20% משיגים תגובה מלאה; 15%-10% מהמטופלים שורדים זמן ממושך ללא סימני מחלה.

גידול ממאיר בכליה

היארעות ואפידמיולוגיה. ההיארעות השנתית היא 1,100 מטופלים, ותמותה של 260. עישון סיגריות מהווה גורם סיכון ב-30%-20% מהמקרים. הסיכון מוגבר אצל מטופלים הלוקים במחלת כליות ציסטית נרכשת. קיימות שתי צורות משפחתיות של גידול בכליות: תסמונת נדירה אוטוזומלית דומיננטית, ומחלת פון היפל-לינדאו (von Hippel-Lindau). כ-35% מהלוקים במחלת פון היפל-לינדאו מפתחים גידול בכליה. ההיארעות מוגברת גם בקרב מטופלים הלוקים ^Tuberous Sclerosis ובמחלת כליות פוליציסטית.

אטיולוגיה. רוב המקרי התחלואה הם אקראיים; אולם, הליקוי הכרומוזומי השכיח ביותר (המופיע ב-60% מהמטופלים) הוא השמטה או ארגון מחדש של 3p21-26. הגן ע״ש פון היפל-לינדאו מופה לאזור זה, ולו פעילות חדשה, ויסות של מהירות התעתיק (Transcription), והשתתפות בפירוק של חלבונים פגומים. לא ברור כיצד ליקויים בגן מובילים לסרטן.

פתולוגיה. קיימים חמישה סוגים: גידולים של תאים בהירים (75%), גידולים כרומופיליים (15%), גידולים כרומופוביים (5%), גידולים אונקוציטיים (3%), וגידולים של הצינוריות המאספות (2%). גידולים של תאים בהירים מתפתחים מתאים של אבוביות (Tubules) פרוקסימליות מפותלות. גידולים כרומופיליים נוטים להיות דו-צדדיים ורב-מוקדיים, ולעתים קרובות נושאים טריזומיה 7 ו/או טריזומיה 17 . לגידולים כרומופוביים ואאוזינופיליים יש פחות ליקויים כרומוזומיים, ומהלכם איטי יותר.

הסתמנות קלינית. הטריאדה הקלאסית של המטוריה, כאב מותני וגוש במותן מופיעה רק ב-20%-10% מהמטופלים; התסמינים השכיחים ביותר הם המטוריה (40%), כאב במותן (40%), גוש נמוש (33%), ירידה במשקל (33%). ייתכנו גם ביטויים של תסמונות פאראנאופלסטיות כגון אריתרוציטוזיס (3%), היפרקלצמיה (5%), הפרעה לא גרורתית בתפקוד הכבד (תסמונת 15%) (Stauffer). הגישה האבחונית צריכה לכלול פיאלוגרפיה תוך-ורידית, אולטרסאונד של הכליות, CT של הבטן והאגן, צילום בית-חזה (CXR), בדיקת שתן וציטולוגיה של השתן. שלבי המחלה: שלב I המחלה מוגבלת לכליה, שלב II המחלה מוגבלת לפאציה ע״ש Gerota, שלב III המחלה פולשנית-מקומית עם מעורבות קשרי לימפה ו/או הווריד הנבוב התחתון (ivc), שלב IV המחלה פולשת לאיברים סמוכים או קיימות גרורות מרוחקות. הפרוגנוזה תלויה בשלב המחלה: ההישרדות לחמש שנים היא 66% בשלב 54% ,I בשלב 42% ,II בשלב III, ו-11% בשלב IV.

טיפול בגידול ממאיר בכליה

כריתת כליה מלאה היא הטיפול הסטנדרטי למטופלים בשלב ,II ,I ולמרבית המטופלים בשלב III. תיתכן גם הוריה לניתוח בנוכחות מחלה גרורתית אצל מטופלים עם תסמינים מקומיים עקשניים (דמם, כאב). שיעורי תגובה של 48%-40% נצפו בשלוש תרופות שונות: סוניטיניב, סוראפניב וטמסירולימוס. לסוניטיניב ולסוראפניב יש כנראה השפעה אנטי-אנגיוגנית דרך עיכוב של קינאזות בתאי הגידול. טמסירולימוס הוא מעכב של mTOR. ב-15%-10% מהמטופלים עם מחלה מתקדמת טיפול באינטרלאוקין 2 ו/או אינטרפרון אלפא עשוי להועיל. הוספה של בווציזומאב לאינטרפרון-אלפא משפרת את שיעור התגובה. מקצת ההפוגות במחלה מתמידות. לכימותרפיה יעילות קטנה, או כלל לא.

גידול ממאיר באשך

היארעות ואפידמיולוגיה. ההיארעות השנתית היא של 180 מטופלים ו-8 מקרי פטירה. היארעות השיא היא בגילאים 40-20. המחלה שכיחה פי 5-4 יותר בלבנים מאשר בשחורים. אשכים טמירים מגבירים את הסיכון לפתח גידול, וביצוע ניתוח קיבוע האשך (Orchiopexy) מוקדם בחיים מגן מפני סרטן האשך. הסיכון מוגבר גם בתסמונות של Testicular Feminization, ותסמונת קליינפלטר מלווה בגידול במדיאסטינום ממקור Germ Cell.

אטיולוגיה. הגורם לגידול אינו ידוע. המחלה קשורה לפגם ציטוגנטי אופייני, איזוכרומוזום 12p.

פתולוגיה. קיימות שתי תת-צורות עיקריות: סמינומה וגידול שאינו- סמינונמה. בכל צורה לוקים כ—50% מהמטופלים. לסמינומה מהלך טבעי איטי, וגידול זה רגיש מאוד לטיפול בקרינה. הוגדרו ארבעה תת- סוגים של גידול מסוג שאינו-סמינומה: קרצינומה אמבריונלית, טרטומה, כוריוקרצינומה, וגידול אנדודרמלי של שק החלמון (Yolk Sac/Endodermal Sinus).

הסתמנות קלינית. הסימן הקלאסי הראשון הוא גוש לא כואב באשך. אם הגוש מלווה בכאב האבחנה המבדלת מתרחבת וכוללת אפידידימיטיס ואורכיטיס; אפשר לנסות טיפול אנטיביוטי. הערכת שלב המחלה כוללת מדידה של הסמנים הגידוליים חלבון עוברי אלפא (AFP), וביתא גונדוטרופין כוריוני (hCG), צילום בית החזה (CT ,(CXR של הבטן והאגן. שלב המחלה בקשרי הלימפה נקבע בעת הכריתה של הגידול הראשוני, בגישה דרך המפשעה. בשלב I המחלה מוגבלת לאשכים, אפידידימיס או לצינור הזרע; שלב II כולל מעורבות של קשרי לימפה רטרו-פריטונאליים; שלב III מוגדר כמחלה מחוץ לחלק האחורי של הפריטונאום. מבין המטופלים עם סמינומה, 70% מאובחנים בשלב 20% ,I בשלב II, ו-10% בשלב III. מבין המטופלים עם גידולים שאינם-סמינומה, 33% מאובחנים בכל אחד משלבי המחלה. hCG יכול להיות מוגבר גם בסמינומה וגם בגידול שאינו-סמינומה, אך AFP מוגבר רק במקרים של גידולים שאינם-סמינומה. בעזרת טיפול מתאים 95% מהמטופלים נרפאים. גידול ראשוני שאינו-סמינומה במדיאסטינום קשור בליקמיה חדה או במחלות המטולוגיות אחרות, והפרוגנוזה שלו גרועה יותר מאשר גידול ראשוני באשך (~33%).

טיפול בגידול ממאיר באשך

במקרים של סמינומה בשלבים I ו-ב הטיפול היעיל כולל כריתת האשך דרך המפשעה, ואחריה טיפול בקרינה לאזור רטרו-פריטונאלי בעוצמה -3000 2500 cGy. בשלבים I ו-!! של גידול שאינו-סמינומה הטיפול היעיל כולל כריתת האשך דרך המפשעה ואחריה דיסקציה (Dissection) של קשרי הלימפה האחור-פריטונאליים. למטופלים עם קשרי לימפה מוגדלים מאוד או בשלב III, ללא קשר לסוג ההיסטולוגי, מקובל לתת כימותרפיה. המשלב הכימי הסטנדרטי כולל ציספלאטין (20 מ"ג/מ2 בימים 5-1), אטופוסיד (100 מ"ג/מ2 בימים 5-1), ובלאומיצין (30 יחידות בימים 2, 9, 16) הניתנים מדי 21 יום, במשך ארבעה מחזורים. אם רמת הסמנים הגידוליים חוזרת לאפס, כורתים את הגושים שנשארו. רובם נמקיים או שאריות של טראטומות. ניתן להציל כ-25% מהמטופלים שאינם נרפאים לאחר הטיפול הראשוני, בעזרת טיפולי הצלה אחרים.