האנציקלופדיה הרפואית

האנציקלופדיה הרפואית של פורטלzap doctors מכילה מידע עשיר ומקיף על מחלות ובעיות רפואיות, החל מסימפטומים ואבחנות ועד לדרכי טיפול, השלכות רפואיות ותהליכי החלמה, על פי חלוקה להתמחויות רפואיות. חזרה לתפריט הראשי
probook world of knowlage

דלקת סינוסים, דלקת הלוע, דלקת אוזניים וזיהומים נוספים בדרכי הנשימה העליונות

זיהומים בדרכי הנשימה העליונות (URIs) הם שכיחים ולעתים קרובות מטופלים באנטיביוטיקה למרות שבפועל רק 25% מהם נגרמים על ידי חיידקים. רישום לא הולם של אנטיביוטיקה לזיהומים בדרכי הנשימה העליונות הוא גורם מוביל לעמידות לאנטיביוטיקה בקרב פתוגנים הנרכשים בקהילה, כמו Steptococcuspneumoniae.

זיהומים לא ספציפיים בדרכי הנשימה העליונות

התקררות (Common Cold) היא תסמונת חדה, קלה, חולפת מעצמה (Catarrhal) הנמשכת ~שבוע ונגרמת על ידי מגוון נגיפים, כולל נגיף רינו, נגיף קורונה, נגיף פרה-אינפלואנזה, נגיף אינפלואנזה, נגיף אדנו -Respiratory Syncytial Virus. התסמינים כוללים נזלת, גודש אפי, שיעול, כאב גרון, צרידות, תחושת חולי (Malaise), התעטשויות וחום. אין הוריה לטיפול באנטיביוטיקה היות ורק 2%-0.5% מסתבכים בזיהום חיידקי משני. יש לטפל רק תסמינית.

זיהומי סינוסים (סינוסיטיס)

סינוסיטיס הוא מצב דלקתי המערב לרוב את הסינוס המקסילרי; לאחריו שכיחים הסינוס האתמואידלי, הפרונטלי והספנואידלי.

דלקת חדה בסינוסים

אטיולוגיה ואפידמיולוגיה. דלקת חדה בסינוסים, מוגדרת כמחלה הנמשכת מעל ארבעה שבועות, לרוב נגרמת על ידי אותם נגיפים הגורמים לזיהומים לא ספציפיים של דרכי הנשימה העליונות, Haemophilus ,S. pneumoniae influenzae, לא מסווג ו-Moraxella catarrhalis (בילדים) גורמת לדלקת חיידקית חדה בסינוסים. מקרים נוזוקומיאליאליים, הקשורים לצנרור אפי-קני (Nasotracheal), נגרמים באופן שכיח על ידי Staphylococcus aureus ומתגים גראם שליליים ובאופן שכיח הם פולימיקרוביאלים ועמידים לטיפול אנטיביוטי. דלקת פטרייתית חדה של סינוסים מתרחשת במטופלים מדוכאי חיסון (Compromised) (מוקורמיקוזיס רינוצרברי בחולי סוכרת או אספרגילוזיס במטופלים נויטרופניים).

מאפיינים קליניים. ביטויים שכיחים כוללים נזלת, גודש, כאב או לחץ בפנים, כאב ראש, הפרשה אפית מוגלתית וכאבי שיניים. הכאב ממוקם בסינוס המעורב ובאופן שכיח מחמיר כשהמטופל מתכופף או בשכיבת פרקדן. נדיר שדלקת סינוסים של הסינוס הספנואידלי או האתמואידלי גורמת לכאב קשה פרונטלי או רטרואורביטלי, תרומבוזיס של הסינוס הקברנוזי וצלוליטיס אורביטלי. דלקת סינוסים של הסינוס הפרונטלי יכולה להתייצג כגידול מסוג "Pott's Puffy"; נפיחות ובצקת מעל העצם הפרונטלית. סיבוכים מסכני חיים כוללים דלקת במעטפות המוח, מורסה (Abscess) אפידורלית ומורסה במוח.

אבחנה. קשה להבדיל בין דלקת נגיפית לחיידקית באופן קליני. מחלה הנמשכת פחות משבוע ימים נחשבת נגיפית. במטופלים עם תסמינים מעל לשבוע ימים, ל-50%-40% יש דלקת חיידקית. אם יש חשד לדלקת פטרייתית, יש לבצע ביופסיות באזורים המעורבים. דלקת נוזוקומיאליאלית יש לאשר באמצעות CT של סינוסים.

טיפול בדלקת חדה בסינוסים

רוב המטופלים משתפרים ללא טיפול. יש לתת טיפול להקלת הניקוז (למשל, נוגדי גודש פומיים ומקומיים). במטופלים שלא משתפרים או עם מחלה קשה בהתייצגות יש לטפל באנטיביוטיקה. חוסר תגובה מחייב ניקוז בניתוח או בשטיפה. יש לשקול ניתוח במטופלים עם מחלה קשה או סיבוכים תוך-מוחיים. הטריה מקיפה דרושה לרוב בדלקת פטרייתית פולשנית במטופלים מדוכאי חיסון. מחלה נוזוקומיאליאלית דורשת תכשיר פעיל כנגד S. aureus ומתגים גראם שליליים, כולל Pseudomonas aeruginosa.

דלקת כרונית של הסינוסים

דלקת הנמשכת מעל 12 שבועות נחשבת כרונית.

  • דלקת חיידקית כרונית של הסינוסים: זיהומים נשנים עקב פינוי מוקוציליארי פגום. למטופלים גודש אפי תמידי ולחץ בסינוסים עם תקופות של החמרה. CT של סינוסים יכול להגדיר את היקף המחלה והתגובה לטיפול. יש לבצע דגימות רקמה להיסטולוגיה ותרביות להכוונת הטיפול. סדרות חוזרות של אנטיביוטיקה נדרשות למשך 4-3 שבועות בכל פעם. טיפולים נלווים כוללים קורטיקוסטרואידים לתוך האף, שטיפת סינוסים והערכה בניתוח. הישנות שכיחה.
  • דלקת פטרייתית כרונית של הסינוסים: מחלה לא פולשנית במטופלים בעלי מערכת חיסון תקינה. מחלה קלה, הדרגתית לרוב ניתן לרפא באמצעות ניתוח אנדוסקופיה וללא תכשירים נוגדי פטריות. מחלה חד- צדדית עם מיצטומה בתוך חללי הפנים (Fungus Ball) מטופלת בניתוח ובמידה והתרחש נגע גרמי, הטיפול באמצעות תרופה נוגדת פטריות. דלקת אלרגית של סינוסים מתרחשת במטופלים עם פוליפים אפיים ואסתמה (גנחת).

זיהומים באוזן ובמסטואיד זיהומים באוזן החיצונית

זיהומים באוזן החיצונית

שקול גורמים לא זיהומיים לדלקת, כגון זעזוע מוח, עקיצת חרק, מחלות אוטואימוניות (למשל, זאבת) וסקוליטיס (למשל, גרנולומת וגנר) - בייחוד בהיעדר קשריות אזוריות או מקומיות מוגדלות (אדנופתיה).

  • צלוליטיס אוריקולרי: רגישות, אודם ונפיחות של האוזן החיצונית, בעיקר באונית האוזן, לאחר זעזוע מוח מזערי. טפל באמצעות רטיות חמות ואנטיביוטיקה פעילה נגד S. aureus וסטרפטוקוק (דיקלוקסצילין).
  • פריכונדריטיס: זיהום בפריכונדריום של הסחוס האוריקולרי לאחר חבלה מינורית (ניקוב האוזן). הטיפול מכוון נגד הגורמים האטיולוגים השכיחים ביותר, P. aeruginos ו-S. aureus, והוא יכול להכיל פניצילין נוגד פסידומונס או פניצילין עמיד לפניצילינאזה (לדוגמה, Nafcilin) במשלב קינולון נוגד פסידומונס (ציפקופלוקסצין). ייתכן ויידרש ניקוז בניתוח; רמיסיה יכולה להימשך שבועות. אם הפריכונדריטיס לא מגיבה לטיפול תואם, שקול אטיולוגיות לא זיהומיות דלקתיות.
  • דלקת באוזן החיצונית (אוטיטיס אקסטרנה):
  1. דלקת מקומית חדה באוזן החיצונית, פורונקולוזיס בשליש החיצוני של תעלת האוזן, לרוב עקב .S. aureus
  2. דלקת מפושטת חדה באוזן החיצונית הידועה בשם "אוזן השחיינים". P. aeruginosa או חיידקים גראם-שליליים או גראם- חיוביים אחרים גורמים לזיהום בתעלות רכות (Macerated) ומגורות. המטופלים סובלים מכאב קשה, אודם ונפיחות של התעלה והפרשה לבנה גושית מהאוזן. הטיפול כולל שטיפה של התעלה ושימוש באנטיביוטיקה מקומית (תכשיר עם נאומיצין ופולימיקסין), עם או ללא קורטיקוסטרואידים להפחתת דלקת.
  3. דלקת כרונית באוזן החיצונית לרוב נגרמת מניקוז כרוני מזיהום באוזן התיכונה, גירוי נשנה או זיהומים כרוניים נדירים כמו שחפת או צרעת. המטופלים סובלים מגרד יותר מכאב.
  4. דלקת ממאירה או נמקית באוזן החיצונית היא מחלה תוקפנית (אגרסיבית), מסכנת חיים המתרחשת בקשישים עם סוכרת או במטופלים מדוכאי חיסון. המחלה מתקדמת במשך שבועות עד חודשים. היא מתבטאת בכאב אוזניים קשה, הפרשה מוגלתית ואודם באוזן ובתעלה. בבדיקה, מודגמת רקמת גרעון בדופן האחורי תחתון של התעלה, קרוב לצומת העצם והסחוס. ללא טיפול, למצב זה שיעור תמותה גבוה והוא עלול לערב את בסיס הגולגולת, מעטפות המוח, עצבי הגולגולת והמוח P. aeruginosa הוא הגורם האטיולוגי השכיח ביותר, אך מתגים גראם-שליליים אחרים, Staphylococcus epidermidis ,S. aureus, ואספרגילוס יכולים גם לגרום למחלה. יש לבצע ביופסיה למטרות אבחון. יש לטפל בתרופות נוגדות פסידומונס לתוך הווריד (פיפרצילין, צפטזידים) בשילוב עם אמינוגליקוזיד או פלרוקינולון יחד עם טיפות אנטיביוטיות פעילות כנגד פסידומונס, יחד עם קורטיקוסטרואידים.

זיהומים באוזן התיכונה

הפרעה בתעלת האאוסטכיאן (Eustachian Tube), הרבה פעמים בהקשר של זיהומים בדרכי הנשימה העליונות, גורמת לדלקת עקרה (סטרילית). זיהום נגרם כשמתרחש זיהום נוסף חיידקי או נגיפי.

  • דלקת חדה באוזן התיכונה: זיהום נגיפי בדרכי הנשימה העליונות יכול לגרום לדלקת באוזן התיכונה או להטות לדלקת חיידקית של האוזן התיכונה. S. pneumoniae הוא הגורם החיידקי השכיח ביותר; הבא בשכיחותו הוא H. influenzae לא מסווג ו-M. catarrhalis. קיימת דאגה גוברת לגבי הופעתו של S. aureus עמיד למתיצילין (MRSA) הנרכש בקהילה כגורם אטיולוגי. למטופלים יש נוזלים באוזן התיכונה. עור התוף חסר תנועתיות, אדום ובולט או נסוג ועלול להתנקב עצמונית. ממצאים נוספים הם כאב אוזניים, הפרשה מהאוזן, ירידה בשמיעה, חום ואי-שקט. מטופלים עם מחלה קלה עד בינונית יסתדרו עם מתן משככי כאב ונוגדי דלקת תחילה, כשהטיפול האנטיביוטי שמור למטופלים שלא משתפרים תוך 3-2 ימים. רוב המקרים חולפים תוך שבוע ימים ללא טיפול. אמוקסיצילין נשארת תרופת הבחירה, למרות עמידות הולכת וגוברת.
  • דלקת סרוטית של האוזן התיכונה:
  • דלקת של האוזן התיכונה עם הפרשה (Effusion) יכולה להימשך חודשים ללא סימני זיהום. טיפול אנטיביוטי או מרינגוטומיה עם צינורות טימפנוסטומיה משמשים לטיפול במטופלים עם הפרשות דו-צדדיות הנמשכות לפחות שלושה חודשים וקשורים לאובדן שמיעה דו-צדדי. י דלקת כרונית של האוזן התיכונה: הפרשה מוגלתית תמידית או נשנית עם נקב בעור התוף. מחלה פעילה עלולה להוביל לארוזיה של העצם, דלקת במעטפות המוח ומורסה במוח והיא מטופלת בניתוח. מחלה לא פעילה מטופלת בסדרות של טיפות אנטיביוטיקה מקומיות במהלך תקופות של ניקוז.
  • מסטואידיטיס: אינה שכיחה בעידן האנטיביוטיקה. תאי אוויר של המסטואיד מתחברים לאוזן התיכונה, והפרשות מוגלתיות יכולות לגרום לארוזיות בעצם סביבן וחללים דמויי מורסה. המטופלים סובלים מכאבים, אודם ונפיחות של בלוטת המסטואיד יחד עם סימנים ותסמינים של דלקת באוזן התיכונה. סיבוכים נדירים כוללים מורסה תת-פריאוסטלית, מורסה עמוקה בצוואר ותרומבוזיס ספטי של הסינוס הלטרלי. יש לבצע תרביות להכוונת הטיפול.

זיהומים בלוע וחלל הפה

דלקת חדה בלוע (Acute Pharyngitis)

  • נגיפית: נגיפים נשימתיים לרוב גורמים למחלה קלה הקשורה לתסמינים לא ספציפיים של דרכי הנשימה העליונות, רגישות קשריות צוואריות וחום מזערי. נגיפי האינפלואנזה והאדנו יכולים לגרום לדלקת לוע מוגלתית חמורה עם חום. נגיף ההרפס (Herpes Simplex Virus) גורם לדלקת בלוע ולאקסודטים שלפוחתיים וכיבים על החיך. נגיף הקוקסאקי A גורם לשלפוחיות קטנות בחיך הרך ובענבל היוצרים כיבים שטחיים לבנים. נגיף האפשטיין-בר ונגיף הציטומגלו (CMV) גורמים לדלקת לוע מוגלתית הקשורה לסימנים נוספים של מחלת הנשיקה (מונונוקלאוזיס). נגיף ^HIV גורם לחום, כאבי שרירים, תחושת חולי ולעתים פריחה מקולופפולרית. י
  • חיידקית: סטרפטוקוקוס מקבוצה GAS) A) מהווה ~15%-5% ממקרי דלקת הלוע במבוגרים אך היא בעיקר מחלת ילדים בגיל 15-5 שנים. גורמים חיידקיים אחרים כוללים סטרפטוקוקים מקבוצות C -Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheriae ,G וחיידקים אנארובים. דלקת לוע סטרפטוקוקלית נעה ממחלה קלה לכאב לוע קשה, חום, צמרמורות, כאב בטן וממברנה פרינגיאלית אדומה עם הגדלת השקדים ואקסודטים. לא קיימים תסמינים ליחתיים. האבחנה מתבצעת באמצעות תבחין לגילוי אנטיגני מהיר ^GAS. רוב המומחים ממליצים שילדים יעברו תרבית לרינקס במידה והתבחין המהיר לגילוי האנטיגן שלילי, אך הדבר אינו מומלץ במבוגרים לאור השכיחות הנמוכה של המחלה. עבור אפשרויות טיפול במבוגרים ראה טבלה 62-1 ופרק 94 (טיפול בילדים מופיע בטבלה 31-3 ^hpim-U).

זיהומים בלרינקס והענבלית (אפיגלוטיס)

  • לרינגיטיס: תסמונת שכיחה הנגרמת כמעט על ידי כל הנגיפים המשמעותיים של דרכי הנשימה ורק באופן נדיר על ידי חיידקים (למשל, M. catarrhalis ,C. diphtheriae ,GAS). המטופלים צרודים, מציגים ירידה בגובה צליל הקול או היעדר קול (Aphonia) ותסמינים ליחתיים. טיפול מורכב מלחות, מנוחה לקול, ובמידה ובתרבית צומח GAS - טיפול אנטיביוטי.
  • Croup: מחלה נגיפית המאופיינת בנפיחות של האזור הסאב-גלוטי ובעיקר משפיעה על ילדים <גיל שש שנים.
  • אפיגלוטיטיס: צלוליטיס חדה, מתפתחת במהירות, באזור האפיגלוטיס ומבנים סמוכים. חיסון כנגד H. influenzae מטיפוס b הפחית את שיעור המחלה בילדים ב->90%, אך השכיחות בקרב מבוגרים היא יציבה. אפיגלוטיטיס במבוגרים נגרמת על ידי S. pneumoniae ,GAS, Haemophilusparainfluenzae ו-S. aureus. התסמינים כוללים חום, כאב לרינקס קשה ורעילות מערכתית ולעתים המטופלים מריירים בזמן רכינה קדימה. סימני חסימה של דרכי הנשימה עלולים להתפתח ולהתקדם במהירות. מתבגרים ומבוגרים הם בעלי התייצגות פחות חדה לעומת ילדים. הבדיקה יכולה לחשוף מצוקה נשימתית, סטרידור שאיפתי ורטרקציות של דופן בית החזה. לרינגוסקופיה פיבראופטית (Fiberoptic Laryngoscopy) ישירה בסביבה מבוקרת (חדר ניתוח) יכולה להתבצע למטרת אבחנה, ללקיחת דגימות לתרבית ולהכנסת צינור תוך-קני. הטיפול מתמקד בשמירה על נתיב האוויר. יש לבצע תרביות דם ולעתים תרביות מהאפיגלוטיס; לאחר לקיחת דגימות, טיפול אנטיביוטי תוך- ורידי למשך 10-7 ימים כנגד H. influenzae (אמפיצילין/סולבקטם או דור שני/שלישי של צפלוספורינים).

זיהומים במבני הצוואר העמוקים

זיהומים אלה כוללים אנגינה ע"ש לודויג, תסמונת Lemierre's ומורסה רטרופרינגיאלי.