האנציקלופדיה הרפואית

האנציקלופדיה הרפואית של פורטלzap doctors מכילה מידע עשיר ומקיף על מחלות ובעיות רפואיות, החל מסימפטומים ואבחנות ועד לדרכי טיפול, השלכות רפואיות ותהליכי החלמה, על פי חלוקה להתמחויות רפואיות. חזרה לתפריט הראשי
probook world of knowlage

היפרפלזיה וקרצינומה של הערמונית

היפרפלזיה של הערמונית

הגדלה של הערמונית שכיחה מאוד בקרב גברים מזדקנים. ההיפרפלזיה מתחילה לרוב בגיל 45, מתרחשת באזור בלוטת הערמונית העוטף את השופכה, וגורמת לחסימה בזרימת השתן. התסמינים מופיעים בממוצע בגיל 65 בקרב גברים לבנים, ובגיל 60 אצל שחורים. התסמינים מופיעים מאוחר בשל היפרטרופיה של שריר הדטרוזור (Detrusor) שבשלפוחית, המנסה להתגבר על החסימה בשופכה. ככל שהחסימה מתקדמת, הקוטר והעוצמה של זרם השתן פוחתים, עם הופעה של היסוס בתחילת הטלת השתן, וטפטוף שתן לאחר סיום ההטלה. תסמינים של כאב ודחיפות במתן שתן מהווים סימן לגירוי השלפוחית (ייתכן על רקע דלקת או גידול), ולא נצפים על פי רוב בהיפרטרופיה של הערמונית. ככל שגדלה שארית השתן לאחר ההתרוקנות, ייתכנו התפתחות של נוקטוריה, והפרעה בשליטה על השתן, משנית לדליפה (Overflow). תרופות שכיחות כגון מדכאי חרדה, מפחיתי גודש, זיהומים ושתיית אלכוהול עלולים לגרום לעצירת שתן. בשל השכיחות של היפרפלזיה של הערמונית, הקשר להתפתחות ממאירות אינו ברור.

בבדיקה ידנית של הרקטום (DRE), ערמונית היפרפלסטית נמושה חלקה, ובעלת סמיכות דמויית גומי; ייתכן איבוד השקע האמצעי. תיתכן עלייה ברמה של האנטיגן הספציפי לערמונית (PSA) בדם אך היא <10 נ"ג/ מ"ל, אלא אם ישנה גם ממאירות (ראה בהמשך). סרטן עלול גם להיות נוכח כאשר רמת ^PSA נמוכה יותר.

טיפול בהיפרפלזיה של הערמונית

אין צורך לטפל במטופלים אי-תסמיניים. אצל מטופלים הלוקים בסיבוכים של חסימת השופכה (כגון: קשיים בהטלת שתן, אי-ספיקת כליות, זיהומים נשנים בדרכי השתן, המטוריה, או אבנים בשלפוחית), ניתן לכרות את הערמונית לרוב דרך השופכה (,Transurethral Resection TURP). אולם, הגישה הטיפולית בשאר המטופלים צריכה להתבסס על דרגת המוגבלות או האי-נוחות הנגרמות על ידי המחלה, וכן על השפעות הלוואי הצפויות מכל התערבות. אם המטופל לוקה בתסמינים קלים בלבד, המתנה תוך כדי מעקב אינה מזיקה ומאפשרת הערכה של קצב התקדמות התסמינים. אם המטופל מעוניין בטיפול, שתי תרופות עשויות להועיל: טראזוסין, חוסם אלפא-1 (1 מ״ג לפני השינה, מכוייל לתסמינים עד 20 מ״ג/יום), גורם להרפייה של השריר החלק של צוואר השלפוחית, ומגביר את זרם השתן; פינאסטריד (5 מ״ג/יום) הוא מעכב של האנזים 5-אלפא- רדוקטאזה, חוסם את מהפך הטסטוסטרון לדיהידרוטסטוסטרון, וגורם להקטנה ממוצעת של גודל הערמונית של ~24%. ^TURP יש שיעור הצלחה גבוה ביותר אך גם סיכון גבוה ביותר לסיבוכים. ייתכן שלטיפול דרך השופכה בגלי חום (,Transurethral Microwave Thermotherapy TUMT) יעילות דומה ^TURP. טרם בוצעה השוואה ישירה בין הטיפול הרפואי לטיפול בניתוח.

קרצינומה של הערמונית

בשנת 2008 אובחנו בישראל 3100 מקרים של סרטן הערמונית (שיעור היארעות דומה לזה של סרטן השד), וכ-550 גברים מתו מסרטן הערמונית ב-2008. האבחון המוקדם של גברים עם תסמינים קלים, שאותרו בסיקור עם רמות מוגברות בסרום של PSA, גרם לאי-בהירות ביחס לגישה. בדומה לגידולים אחרים, ההיארעות עולה עם הגיל. המחלה שכיחה יותר בקרב שחורים לעומת לבנים. התסמינים לרוב דומים ובלתי ניתנים להבדלה מהתסמינים של היפרפלזיה של הערמונית, אך מטופלים הלוקים בסרטן לוקים יותר בכאב במתן שתן ובכאבים בגב או בירך. מבחינה היסטולוגית 95% מהגידולים הם אדנוקרצינומות. ההתנהגות הביולוגית מושפעת מהדרגה ההיסטולוגית (ציון גליסון).

בניגוד להיפרפלזיה, סרטן הערמונית מתפתח בהיקף הבלוטה, ועשוי להיות מאותר בבדיקת הרקטום כקשרית אחת או יותר, בעלת סמיכות קשה, וצורה בלתי-סדירה, במשטח האחורי של הבלוטה. מטופלים עם בדיקת רקטום שלילית ורמת 4> PSA נ״ג/מ״ל יכולים להישאר במעקב שנתי. ממטופלים עם בדיקת רקטום בלתי-תקינה או רמת 10< PSA נ״ג/מ״ל יש ליטול ביופסיה מודרכת על ידי אולטרסאונד דרך הרקטום (Transrectal Ultrasound, TRUS Guided). מטופלים עם בדיקת רקטום תקינה ורמת PSA בין 10-4 נ״ג/מ״ל מטופלים בגישות שונות במרכזים שונים. בחלק מהמרכזים מבצעים trus ונוטלים ביופסיה של כל ממצא בלתי-תקין, או עוקבים אחר מצב המטופל אם לא מאותר כל ממצא. במרכזים אחרים חוזרים על בדיקת PSA לאחר שנה ונוטלים ביופסיה אם נצפית עלייה ברמת ^0.75< PSA נ״ג/מ״ל במהלך השנה. שיטות נוספות להיעזר PSAo להבחין בין סרטן בשלב מוקדם לבין היפרפלזיה כוללות כימות של PSA חופשי וקשור, ובדיקת היחס בין ערך PSA^ לגודל הערמונית (צפיפות PSA). ייתכן ולשליש מהמטופלים עם סרטן הערמונית אין עלייה ב-PSA.

פיזור המחלה בדרכי הלימפה מוערך בניתוח; פיזור זה נמצא רק ב-10% מהמטופלים עם דירוג גליסון של 5 או פחות, וב-70% מהמטופלים עם דירוג 9 או 10. לרמות PSA התאמה עם מידת הפיזור; רק ל-10% מהמטופלים שלהם 10> PSA נ״ג/מ״ל יש פיזור לימפטי. המקום השכיח ביותר לגרורות מרוחקות הוא בעצמות. שיטת קביעת שלב המחלה לפי Whitmore-Jewett כוללת A: הגידול לא נמוש אך מאותר B ;TURPo: הגידול נמוש באונה אחת (B1) או בשתיהן (C: ;(B2: הגידול נמוש מחוץ לקופסית; ו-D: מחלה גרורתית.

טיפול בקרצינומה של הערמונית

עבור מטופלים עם מחלה בשלב A ועד C לניתוח (כריתה מלאה בגישה אחורית לעצם הפוביס) ולטיפול בקרינה (בשדות בשלושה מימדים) יעילות דומה; יחד עם זאת רוב המטופלים מנותחים. שתי השיטות קשורות להופעת אין-אונות במטופלים. שכיח יותר שהניתוח גורם להפרעות בשליטה על השתן. טיפול בקרינה קשור יותר לגרימה של דלקת הרקטום (Proctitis), לעתים עם דמם והיצרויות. עבור מטופלים עם מחלה ממוקמת, הוספה של טיפול הורמונלי (גוסרלין) לטיפול בקרינה משפר

את התוצאות. למטופלים המיועדים לעבור כריתה מלאה של הערמונית, צריכה להיות תוחלת חיים צפויה של חמש שנים. למטופלים עם מחלה בשלב A יש הישרדות זהה לאנשים בריאים בגיל דומה. מטופלים עם מחלה בשלב B או C יש הישרדות של 10 שנים של 82% ושל 42% בהתאמה.

אם נצפית עלייה ברמת PSAs במטופלים לאחר כריתת הערמונית על רקע מחלה ממוקמת, ניתן לבצע מיפוי פרוסטסינט (נוגדן לאנטיגן דופן ספציפי לערמונית). אם לא מתקבלת כל קליטה יש לעקוב אחר מצב המטופל. אם מתקבלת קליטה במיטת הערמונית, הדבר מרמז על הישנות מקומית, והמטופל מיועד לטיפול בקרינה ממקור חיצוני לאתר ההישנות (אם המטופל קיבל תחילה טיפול בקרינה, ניתן לטפל בהישנות המקומית על ידי ניתוח). אולם, במרבית המקרים עלייה ברמת PSAs לאחר טיפול מקומי מרמזת על מחלה מערכתית. הגישה הטיפולית במקרים אלה אינה ברורה.

למטופלים עם מחלה גרורתית, טיפול הבחירה עם חסך אנדרוגן. סירוס על ידי ניתוח יעיל, אך מרבית המטופלים מעדיפים ליטול לאופרוליד, 7.5 מ״ג בצורת דפו (Depot), במתן תוך-שרירי פעם בחודש (לעכב את ייצור הגונדוטרופין בבלוטת יותרת המוח), יחד עם פלוטאמיד, 250 מ״ג במתן פומי שלוש פעמים ביום (חוסם קולטן אנדרוגן). אין הסכמה לגבי הערך המוסף מהוספת הפלוטאמיד. גישות טיפול חלופיות כוללות כריתת בלוטות האדרנל (אדרנלקטומיה), כריתת בלוטת יותרת המוח, מתן אסטרוגן, ואדרנלקטומיה רפואית בעזרת אמינוגלוטתימיד. ההישרדות החציונית של מטופלים עם מחלה בשלב D הוא 33 חודשים. לעתים לאחר הפסקת הטיפול ההורמונלי נצפית נסיגה של הגידול. לעתים רחוקות יצליח טיפול הורמונלי שני, אך רוב המטופלים שמחלתם מתקדמת תוך כדי טיפול הורמונלי, מאופיינים בגידולים בלתי תלויים באנדרוגן, על פי רוב על רקע שינויים גנטיים בקולטן האנדרוגן וביטוי חדש של -bcl 2, שעלול לתרום לעמידות לכימותרפיה. בסרטן הערמונית כימותרפיה מיועדת להקלה. נראה שמיטוקסנטרון, אסטראמוסטין, וטקסנים הם תרופות פעילות במתן בודד, ויעילותן במתן משולב נמצא כעת בבדיקה. הקלה של הכאב גדולה יותר במטופלים המקבלים כימותרפיה בהשוואה למטופלים המקבלים טיפול תומך בלבד. ניתן להקל על כאבי עצמות המשניים לגרורות על ידי סטרונציום-89 או סאמאריום-153. תפקידם של הביפוספונטים טרם נבדק כהלכה.

מניעה של סרטן הערמונית

 

נמצא שפינאסטריד מפחית את ההיארעות של סרטן הערמונית ב-25%, אך לא נמצאה השפעה על ההישרדות הכללית במסגרת מעקב מוגבל.