האנציקלופדיה הרפואית

האנציקלופדיה הרפואית של פורטלzap doctors מכילה מידע עשיר ומקיף על מחלות ובעיות רפואיות, החל מסימפטומים ואבחנות ועד לדרכי טיפול, השלכות רפואיות ותהליכי החלמה, על פי חלוקה להתמחויות רפואיות. חזרה לתפריט הראשי
probook world of knowlage

היפרקלצמיה והיפוקלצמיה

היפרקלצמיה

עודף סידן בדם (היפרקלצמיה) , מכל סיבה שהיא, יכול לגרום לחולשה, דיכאון, בלבול, חוסר תיאבון, בחילה, עצירות, בעיות בתפקוד הכליות, השתנה מרובה, קיצור מרווח QT בבדיקת אק"ג, וכן הפרעות בקצב לב. הפרעות במוח ובמערכת העיכול מתרחשות כבר ברמות סידן בסרום >11.5 מ"ג/ד"ל. היווצרות אבני כליה והפרעה לתפקוד הכליות מתרחשות החל מרמות סידן בסרום שמעל ל-13 מ"ג/ד"ל. הגדרת היפרקלצמיה חמורה היא כאשר ערכי הסידן גבוהים מ-15 מ"ג/ד"ל. מצב זה הוא מצב חירום רפואי, שכן רמות סידן כאלו כרוכות באובדן הכרה עד כדי תרדמת (Coma) ודום-לב.

אטיולוגיה. יתר פעילות בלוטת יותרת התריס (Hyperparathyroidism) וממאירות גורמים ביחד ל-90% ממקרי ההיפרקלצמיה.

 

יתר פעילות בלוטת יותרת התריס ראשונית היא הפרעה מפושטת במטבוליזם של העצמות, בעיקר על רקע הפרשה עודפת של הורמון יותרת התריס (PTH) מבלוטת יותרת התריס עקב גידול שפיר (אדנומה, 81% מהמקרים) או ממאיר (קרצינומה, 4%) של אחת הבלוטות, או לחלופין עקב היפרפלזיה של הבלוטות (15%). יתר פעילות בלוטת יותרת התריס משפחתית יכולה להיות חלק מתסמונת Multiple Endocrine Neoplasia) MEN1 Syndrome), הכוללת גידולים גם בבלוטת יותרת המוח (היפופיזה) הקדמית, וגידולים בתאים האנדוקריניים בלבלב (Islet Cells). בנוסף, התופעה יכולה להיות חלק מתסמונת MEN2A, שבה ניתן למצוא גם גידולים כמו פיאוכרומוציטומה וקרצינומה של האזור המדולרי של בלוטת התריס.

היפרקלצמיה המלווה ממאירות היא לרוב חמורה וקשה לטיפול. מנגנונים של היפרקלצמיה בממאירות כוללים:

  • הפרשת חלבון המחקה את פעולת ה-PTH Related Protein,) PTH PTHrP) מגידולי ריאה, מגידולי כליה ומגידולי תאים קשקשיים אחרים.
  • הרס עצם מקומי על ידי תאי מיאלומה וגרורות מגידולי השד.
  • שפעול לימפוציטים שבתורם מפרישים 1-TNF- IL בלימפומה ומיאלומה.
  • ייצור עודף של ויטמין 1,25 OH)2D) על ידי תאי לימפומה.

קיימות מחלות נוספות שיכולות להתלוות להיפרקלצמיה, לרבות:

סרקואידוזיס ומחלות גרנולומטוטיות, על ידי ייצור מוגבר של ויטמין OH)2D) - 1,25.

  • הרעלת ויטמין D עקב צריכה מוגברת ממושכת של תרופות המכילות ויטמין D (פי 100-50 מהדרישות הפיזיולוגיות).
  • טיפול בליתיום, שיכול להביא לפעולה עודפת של בלוטות יותרת התריס.
  • היפרקלצמיה היפוקלציוריה משפחתית (Familial Hypocalciuric Hypercalcemia, FHH) — פגם תורשתי המורש בצורה אוטוזומלית דומיננטית בחיישן לרמות הסידן. הפגם מביא להפרשת עודפת של ,PTH ומשנית לכך לספיגת סידן מוגברת מהשתן.
  • יתר פעילות בלוטת יותרת התריס משנית למחלת כליה סופנית. התקדמות ליתר פעילות בלוטת יותרת התריס שלישונית מתרחשת כאשר הפרשת ה-PTH העודפת מהבלוטה הופכת לעצמונית ואינה מגיבה לטיפול בגורם הראשוני שהביא לתחילת ההפרשה העודפת.

הסתמנות קלינית. רוב החולים ביתר פעילות בלוטת יותרת התריס נותרים אי-תסמיניים גם כאשר המחלה מערבת את הכליות והשלד. לרוב, לחולים יש הפרשת סידן מוגברת בשתן ושתן מרובה (Hypercalciuria, Polyuria), והסידן יכול לשקוע ברקמת הכליה או ליצור אבני סידן-אוקסלאט. הביטוי הגרמי הוא ירידה בצפיפות העצם (אוסטאופניה), או במקרים נדירים יותר, הפרעה קשה יותר המכונה אוסטאיטיס פיברוזה ציסטיקה  Osteitis Fibrosa Cystica. ספיגת העצם המוגברת מתרחשת בעיקר בקליפת העצם ופחות באזור העצם הטרבקולרית. היפרקלצמיה יכולה להופיע לסירוגין או בצורה קבועה, ורמת הזרחן בדם לרוב נמוכה אך יכולה להיות תקינה.

אבחנה. אבחנת יתר פעילות בלוטת יותרת התריס מתבססת על הדגמת רמת PTH מוגברת בצורה שאינה תואמת את רמת הסידן המוגברת בדם. הפרשת סידן מוגברת בשתן מסייעת באבחנה מבדלת בין יתר פעילות בלוטת יותרת התריס לבין FHH שבה רמת ^PTH בדם תקינה ורמת הסידן בשתן נמוכה. רמת PTH תהיה נמוכה בהיפרקלצמיה של ממאירות.

טיפול בהיפרקלצמיה

אופי הטיפול נגזר מחומרת עודף הסידן בדם ואופי התסמינים המלווים. בחולים עם פעילות-יתר ראשונית קשה של בלוטת יותרת התריס יש לבצע בהקדם כריתה בניתוח של הבלוטות. לרוב מחלה אי-תסמינית אינה מצריכה ניתוח; הוריות לניתוח במצב כזה כוללות גיל <50 שנה, אבני כליה, הפרשת סידן בשתן >400 מ״ג ליום, הפרעה בפינוי קריאטינין, הפחתה בצפיפות העצם (2.5-> T Score), או רמת סידן בדם >0.25 מילימול/ליטר (>1 מ״ג/ד״ל) מעל הטווח התקין. ניתן לבצע ניתוח בגישה זעיר פולשנית אם במיפוי Sestamibi-SPECT או באולטרסאונד של הצוואר מודגמת אדנומה יחידה, ואם במקביל קיימות ערכות לבדיקת PTH בדם במהלך הניתוח. אם האמצעים האמורים אינם זמינים, יש לבצע נתיחת צוואר מלאה. הטיפול לאחר הניתוח כולל מעקב צמוד אחר רמות הסידן והזרחן בדם. תוספי סידן יינתנו אם מתפתחת היפוקלצמיה תסמינית.

הטיפול בהיפרקלצמיה של ממאירות מתבסס על טיפול בממאירות שברקע. במקביל ניתן להיעזר בהידרציה מרובה וטיפול בתרופות מקבוצת הביספוספונטים כדי להוריד את רמות הסידן בדם.

 

אין טיפול ייחודי מומלץ עבור FFH. הטיפול ביתר פעילות בלוטת יותרת התריס משנית מתבסס על הגבלת תצרוכת הזרחן, מתן נוגדי חומצה שאינם נספגים או Sevelamer, ומתן קלציטריול. יתר פעילות בלוטת יותרת התריס שלישונית דורשת כריתה של הבלוטות.

היפוקלצמיה

היפוקלצמיה (חוסר סידן בדם, Hypocalcemia) הוא מצב נדיר יותר מהיפרקלצמיה אולם לרוב הוא תסמיני ומחייב טיפול. תלונות כוללות תחושת נמלול פריפרי וסביב הפה, התכווצויות שרירים ובכלל זה שרירי כפות הידיים והרגליים (Carpopedal Spasm), גרון, ואף פרכוסים ודום נשימה. במצבים של היפוקלצמיה ממושכת ניתן לראות לחץ תוך-גולגולתי מוגבר עם פפילאדמה (בצקת פטמות) וכן אי-שקט, דיכאון, פסיכוזה, התכווצויות מעי והפרעה כרונית לספיגה במעי. הסימנים ע״ש שווסטק וטרוסו (Chvostek's and Trousseau's Signs) לרוב חיוביים בבדיקה גופנית, ומרווח ^QT בבדיקת אק״ג מוארך. נוכחות מקבילה של רמות מגנזיום נמוכות בדם ובססת מורידים אף יותר את הסף לכיווץ טטני של השרירים.

אטיולוגיה. היפוקלצמיה חולפת לעתים נצפית בחולים במצב קריטי הסובלים מכוויות נרחבות, אלח-דם (Sepsis) ואי-ספיקת כליות חדה, לאחר עירוי דם (בשל הציטרט המוסף למנות דם), וכן משנית לתרופות כמו פרוטאמין והפרין. יש לשים לב כי רמות נמוכות של אלבומין בדם יכולות להביא לרמות סידן כללי נמוכות, למרות שרמות הסידן היוני תישארנה עדיין בטווח התקין. דרך פשטנית להעריך אם רמת הסידן הנמדדת בסרום לקויה היא להוסיף 0.8 מ״ג/ד״ל לערך הסידן הנמדד בסרום על כל ירידה בת 1 גרם/ד״ל בערך האלבומין הנמדד מתחת ל-4.0 גרם/ד״ל. בססת מגדילה את קישור הסידן לחלבונים ולכן אם קיימת הפרעה שכזו, ניתן להסתמך אך ורק על מדידה ישירה של הסידן היוני.

ניתן לסווג את הגורמים להיפוקלצמיה לכאלו שבהם רמת ^PTH נמוכה (למשל, תת-פעילות בלוטת יותרת התריס [Hypoparathyroidism] תורשתית או נרכשת והיפומגנזמיה [Hypomagnesemia]), למצבים בהם PTH אינו יעיל (אי-ספיקת כליות כרונית, חוסר ויטמין D, הפרעה בספיגת מעי, פסאודו-תת-פעילות בלוטת יותרת התריס) וכן למצבים שבהם ^PTH מדוכא (היפרפוספטמיה [Hyperphosphatemia] חדה וחמורה כפי שניתן למצוא במצבי Tumor Lysis, באי-ספיקת כליות חדה, בראבדומיוליזה [Hungry Bone Syndrome^ ,[Rhabdomyolysis ולאחר כריתת כל בלוטות יותרת התריס). הסיבה להיפוקלצמיה בדלקת הלבלב אינה ברורה.

טיפול בהיפוקלצמיה

בהיפוקלצמיה תסמינית יש לטפל במתן תוך-ורידי של קלציום גלוקונט (מתן 2-1 גר' למשך 20-10 דקות, ולאחר מכן הזרקה של 10 אמפולות של קלציום גלוקונט 10% בתוך ליטר של תמיסת D5W שתוזלף בקצב של 100-30 מ״ל/שעה). הטיפול בהיפוקלצמיה כרונית מבוסס על תוספי סידן פומיים במשולב עם תוספי ויטמין D (פרק 186). במקרים של תת-פעילות בלוטת יותרת התריס מטפלים במתן סידן (3-1 גר' ליום) וקלציטריול (-1 0.25 מיקרוגרם ליום), והתאמת המינונים לפי התגובה בערכי סידן בדם והפרשת סידן בשתן. אם הסיבה להיפוקלצמיה היא חוסר ניכר במגנזיום, יש לתקן את החוסר במגנזיום לפני שיהיה ניתן לתקן את ההיפוקלצמיה.

היפופוספטמיה

היפופוספטמיה (רמת זרחן נמוכה בדם ,Hypophosphatemia) במידה קלה לרוב אינה באה לידי ביטוי קליני. במקרים קשים של היפופוספטמיה, חולים עשויים להתלונן על חולשת שרירים, נמלול, ירידה בתחושה עצבית ואף בלבול. הרס שרירים נרחב (ראבדומיוליזה) יכול להתרחש בעת היפופוספטמיה שמתפתחת בצורה חדה. אי-ספיקה נשימתית יכולה לנבוע במקרים קיצוניים מחולשת שרירי הסרעפת.

אטיולוגיה. גורמים שכיחים להיפופוספטמיה כוללים: ירידה בספיגת זרחן במעי (חוסר בוויטמין D, נוגדי חומצה שנקשרים לזרחן, תת-ספיגה), אובדן בכליות (יתר פעילות בלוטת יותרת התריס, חוסר בוויטמין D, היפרגליקמיה, X-Linked Hypophosphatemic Rickets, Oncogenic Osteomalacia, אלכהוליזם ורעלנים מסוימים), וכן מעבר של זרחן מהנוזל החוץ-תאי לתוך תאי (מתן אינסולין בחולים עם חמצת קטוטית, במקרי האכלת יתר או בתסמונת האכלה מחדש באדם שהיה בתת-תזונה ממושכת).

טיפול בהיפופוספטמיה

ניתן לטפל בהיפופוספטמיה קלה על ידי החזרה פומית עם חלב, תמיסות המכילות זרחן או אשלגן זרחני, נוזלים מכילי ביקרבונט (במינון של עד 2 גרם ליום במנות מחולקות). במקרה של היפופוספטמיה קשה (<0.5 מילימול/ליטר [<1.5 מ"ג/ד"ל]) יש להחזיר דרך הווריד זרחן במינון התחלתי של 0.8-0.4 מילימול/ק"ג למשך שש שעות. אם החולה לוקה במקביל גם בהיפוקלצמיה יש לטפל בה לפני תיקון מאזן הזרחן. אם מטופל לוקה בהיפרקלצמיה יש לתקן ב-50% את מינוני הזרחן שלעיל. יש למדוד את ריכוז הסידן והזרחן בדם מדי 12-6 שעות. יש להימנע ממצב בו מכפלת ריכוז הסידן בזרחן בדם >50.

היפרפוספטמיה

רמת זרחן גבוהה בדם (היפרפוספטמיה, Hyperphosphatemia) מוגדרת כרמת זרחן בדם >5.5 מ"ג/ד"ל. הגורמים השכיחים ביותר להפרעה זו הם אי-ספיקת כליות חדה וכרונית, תת-פעילות בלוטת יותרת התריס, הרעלת ויטמין D, חמצת, ראבדומיוליזה והמוליזה. בנוסף לטיפול במחלה הראשונית יש להגביל את תצרוכת הזרחן בדיאטה. ניתן להיעזר גם במתן אלומיניום או קושרי זרחן פומיים אחרים. יש לשקול טיפול בדיאליזה במקרים קשים.

היפומגנזמיה

הביטויים השכיחים של רמת מגנזיום נמוכה בדם (היפומגנזמיה, Hypermagnesemia) כוללים חולשת שרירים, הארכת מרווחי QT- PR בבדיקת אק"ג, וכן הפרעות קצב לב. מגנזיום הוא מרכיב חשוב לצורך הפרשת PTH וכן חיוני לצורך תגובת רקמות הכליה והשלד להפרשת ^PTH. בשל כך, היפומגנזמיה תלווה פעמים רבות בהיפוקלצמיה.

אטיולוגיה. היפומגנזמיה לרוב נובעת מהפרעה באיזון רמת המגנזיום בדם על ידי הכליה או המעי. הגורמים מסווגים לראשוני (תורשתי) או משני (נרכש). גורמים משניים נפוצים הרבה יותר. איבוד בכליות יכול לנבוע מעודף נוזלים חד, היפוקלצמיה, משתני לולאה, משתנים אוסמוטיים, אלכוהול, אנטיביוטיקה מקבוצת האמינוגליקוזידים, ציספלטין, ציקלופוספמיד וכן אמפוטריצין B. איבוד דרך מערכת העיכול יכול להתרחש בעת הקאות ושלשולים.

טיפול בהיפומגנזמיה

בחוסר קל, יש להחזיר פומית לפחות 30-20 מילימול ליום (60-40 מא״ק ליום), אם כי מינונים אלה עלולים לגרום לשלשול. החזר תוך-ורידי נדרש כאשר רמת המגנזיום בדם <0.5 מילימול/ליטר (<1.2 מ״ג/ד״ל) ובמקרים אלו אפשר לתת 50 מילימול למשך יממה (יש צורך בהורדת מינון ב-75%- 50% באי-ספיקת כליות). לצורך תיקון מלא של החוסר ייתכן שיידרש טיפול למשך מספר ימים . יש לטפל בהפרעות אלקטרוליטיות אחרות שקיימות במקביל. חולים מפרכסים או עם הפרעת קצב חדה יטופלו על ידי 2-1 גרם של מגנזיום סולפט תוך-ורידי שיינתן במשך 10-5 דקות.

היפרמגנזמיה

עודף מגנזיום בדם (היפרמגנזמיה, Hypermagnesemia) היא הפרעה נדירה אולם יכולה להימצא בקרב חולי אי-ספיקת כליות, מטופלים הנוטלים תרופות עתירות מגנזיום (למשל, נוגדי חומצה, משלשלים, חוקנים, עירויי מלחים) וכן במקרי ראבדומיוליזה חדה. הביטוי הקליני הקל ביותר לזיהוי של מצב זה הוא היעלמות הרפלקסים של גידים עמוקים. ביטויים נוספים כוללים תת-לחץ-דם, חולשת עד שיתוק שרירי נשימה, חסם הולכה פרוזדורי-חדרי מלא ואף דום-לב. הטיפולים כוללים הפסקת צריכת חומרים המכילים מגנזיום וכן דיאליזה מול נוזל דל במגנזיום. במצב מסכן חיים יש לתת -200 100 מ״ג של סידן תוך-ורידי במשך 2-1 שעות.