האנציקלופדיה הרפואית

האנציקלופדיה הרפואית של פורטלzap doctors מכילה מידע עשיר ומקיף על מחלות ובעיות רפואיות, החל מסימפטומים ואבחנות ועד לדרכי טיפול, השלכות רפואיות ותהליכי החלמה, על פי חלוקה להתמחויות רפואיות. חזרה לתפריט הראשי
probook world of knowlage

המוכרומטוזיס, פורפיריה ומחלת וילסון

המוכרומטוזיס

המוכרומטוזיס (Hemochromatosis) היא הפרעה במאגרי הברזל בגוף המביאה לעלייה בספיגת ברזל במעי ושקיעתו באיברי מטרה שונים. הביטויים הקליניים האופיניים למצב זה כוללים: עור בגוון ברונזה, סוכרת, הפרעות הולכה בלב ומחלת כבד. קיימים שני גורמים עיקריים להמוכרומטוזיס: תורשתי (עקב תורשת גן HFE פגום) או משנית להעמסת ברזל (לרוב כתוצאה מאריתרופויאזיס פגום). מחלת כבד אלכוהולית או צריכה עודפת של ברזל לאורך זמן יכולה להביא במידה קלה לצבירת ברזל בכבד ובמאגרים אחרים בגוף.

הסתמנות קלינית. סימנים מוקדמים כוללים חולשה, תשישות, ירידה במשקל, צבע עור דמוי ברונזה או התכהות בצבע העור, כאבי בטן וירידה בחשק המיני. הגדלת כבד מתרחשת בכ-95% מהמטופלים, לעתים אף עם רמות תקינות של אנזימי כבד בדם. סימנים נוספים כוללים אנגיומות דמויות עכביש, הגדלת טחול, פגיעה מפרקית, מיימת, הפרעות קצב, אי-ספיקת לב, אובדן שיער גוף, אדמומיות בכפות הידיים (Palmar Erythema), גינקומסטיה ודלדול אשכים. סוכרת תימצא ב-65% מהמטופלים ובעיקר באלו עם רקע משפחתי של סוכרת. כמו כן, לעתים נדירות יותר יש ביטוי של אי-ספיקת בלוטת האדרנל, תת-תריסיות ותת-פעילות בלוטת יותרת התריס.

אבחנה. בבדיקות הדם ניכרת עלייה בברזל החופשי בסרום, באחוז רוויית הטרנספרין ובריכוז הפריטין בסרום. באדם בריא, אחוז רוויית טרנספרין בסרום >50% בצום אינו ערך תקין ומחשיד להומוזיגוטיות להמוכרומטוזיס. ברוב החולים במחלה שאינם מקבלים טיפול, גם רמת הפריטין בסרום מוגברת. אם אחד משני המדדים האמורים - רוויית טרנספרין או רמת הפריטין - מוגברים, יש להמשיך לבדיקה גנטית להמוכרומטוזיס. כל הקרובים מדרגה ראשונה לאדם שאובחן עם המוכרומטוזיס צריכים גם הם לעבור בדיקה גנטית לקיום מוטציה C282Y או H63D. לעתים יש צורך בביופסיית כבד לצורך בדיקת הימצאות של צמקת (Cirrhosis) וכן לצורך כימות עודף הברזל ברקמה. מוות בחולים שאינם מטופלים נובע מאי-ספיקת לב (30%), צמקת הכבד (25%) או (30%) Hepatocellular Carcinoma, כאשר האחרון יכול להתפתח למרות סילוק מספק של ברזל עודף מהגוף.

טיפול בהמוכרומטוזיס

מתבסס על סילוק עודפי ברזל מהגוף על ידי הקזות דם עתיות וטיפול תומך בהתאם לאיברים שניזוקו. מאחר שמנת דם מכילה כ-250 מ״ג של ברזל ולרוב יש צורך בסילוק של לפחות 25 גרם של ברזל עודף מהגוף, יש צורך בהקזות דם שבועיות למשך בין שנה לשנתיים. לאחר מכן יש להמשיך בהקזות דם פחות תכופות, וזאת כדי לשמור על רמת ברזל בדם נמוכה מ-27 מיקרומול/ליטר (150 מיקרוגרם לד״ל). קושרי ברזל כדוגמת Deferoxamine (המוזרק דרך משאבה אל תת-העור). מביא לסילוק של 20-10 מ״ג ברזל ליום, ולכן מביאה לסילוק קטן יותר בהשוואה להקזות דם שבועיות. למרות זאת, יש צורך בקושרי ברזל כאשר לא ניתן לבצע הקזות דם, לדוגמה בנוכחות אנמיה או חוסר בחלבוני דם. יש לחדול מצריכת אלכוהול.

פורפיריה

פורפיריה (Porphyria) היא קבוצת מחלות תורשתיות או נרכשות שבהן יש פגיעה בייצור מולקולת ^Heme. כל אחת מתסמונות הפורפיריה גורמת לדפוס אופייני של ייצור עודף, צבירה והפרשת תוצרי ביניים בשלבי יצירת ה-Heme. התסמונות השונות מסווגות לכבדיות או אריתרופוייטיות על פי מקום הייצור העודף ושקיעת תוצרי הביניים במסלול עיבוד מולקולת הפורפירין (Porphyrin). הביטויים העיקריים של פורפיריה כבדית הם נירולוגיים (כאבי בטן נירופתיים, נירופתיה והפרעות מנטליות), בעוד שהביטויים העיקריים של פורפיריה אריתרופוייטית הם עוריים, כמו רגישות לאור. על מנת לאשר או לשלול אבחנה של פורפיריה על צורותיה השונות יש צורך בבדיקות מעבדה ייחודיות. האבחנה הסופית מתבססת על הדגמת פגיעה באנזים או גן חיוני בשלבי עיבוד הפורפירין.

פורפיריה התקפית חדה (Acute Intermittent Porphyria)

הפרעה אוטוזומלית דומיננטית עם חדירות משתנה. ביטוייה כוללים כאבי בטן עוויתיים, הקאות, עצירות, שתן בצבע יין (Port Wine Urine) וכן ביטויים נירולוגיים ופסיכיאטריים. נדיר שההתקף הראשון יופיע לפני גיל ההתבגרות. התקף נמשך לאורך ימים עד חודשים, ורגישות לאור אינה חלק מהתסמונת. הביטויים הקליניים והמעבדתיים יכולים להופיע לאחר נטילת ברביטורטים, נוגדי פרכוס שונים, אסטרוגנים, גלולות למניעת הריון, אלכוהול, או צריכת דיאטה דלת קלוריות. האבחון מתבסס על הדגמת עלייה ^(Y-aminolevulinic Acid (ALA)^ Porphobilinogen (PBG בשתן בעת התקף חד.

טיפול נפורפיריה התקפית חדה

מוקדם ככל הניתן בעת ההתקף יש להזליף 4-3 מ״ג של Heme בצורת Heme Arginate, Heme Albumin או Hematin פעם ביום למשך ארבעה ימים. אם המטופל אינו מסוגל לאכול במשך תקופות ארוכות, יש להזליף גלוקוזה בקצב של עד 20 גרם/שעה דרך הווריד. בהתקפים של כאבי בטן קשים במיוחד ייתכן צורך בנרקוטיקה להקלה על הכאבים, ובנוסף פנותיאזינים יכולים לעזור במקרה של בחילות, הקאות, חרדה ואי-שקט. הטיפול בין ההתקפים מתבסס על תזונה מספקת, הימנעות מתרופת המשרות התקף וכן טיפול במחלה מקבילה כדוגמת זיהום.

פורפיריה עורית מתאחרת (Porhyria Cutanea Tarda)

זוהי הצורה השכיחה ביותר של פורפיריה ומאופיינת ברגישות עורית לאור יחד עם (לרוב) מחלת כבד. המחלה נובעת מחסר נרכש או מלידה באנזים הכבדי Uroporphyrinogen Decarboxylase. הרגישות לאור גורמת להתכהות עור הפנים, שבירות יתר של העור, אריתמה וכן כיבים ושלפוחיות בעור, לרוב באזורים חשופים לשמש כמו הפנים, המצח והאמה. הפרעות נירולוגיות אינן חלק מהתסמונת. גורמים המחמירים את הביטוי הקליני כוללים צריכה מופרזת של אלכוהול, ברזל ואסטרוגנים. מטופלים עם מחלת כבד הם בסיכון מוגבר לקרצינומה הפטוצלולרית. רמות בדם ובשתן של Uroporphyrin וכן 7-Carboxylate Porphyrin תהיינה מוגברות.

טיפול בפורפיריה עורית מתאחרת

ראשית יש להימנע מגורמים משרים ובכלל זה אלכוהול, אסטרוגנים, תוספי ברזל וכן תרופות משרות התקף אחרות. הקזות דם עתיות (מדי 2-1 שבועות) עד להורדת מאגרי הברזל בכבד מביאה לתגובה מלאה ברוב מוחלט של המטופלים. ניתן להוסיף טיפול ב-Chloroquine או Hydroxychloroquine במינונים נמוכים (למשל, 125 מ"ג של Chloroquine Phosphate פעמיים בשבוע) לשם הגברת הפרשת הפורפירינים במטופלים שאינם מסוגלים לעבור הקזות דם או שאינם מגיבים לתהליך טיפולי זה.

פורפיריה אריתרופוייטית (Erythropoietic Porphyria)

במחלה זו, פורפירינים הנפלטים מכדוריות דם אדומות בלשד העצם ובסרום שוקעים בעור וגורמים לרגישות לאור כבר מגיל הילדות. הביטויים בעור בחולים אלו שונים מאלה של יתר סוגי הפורפיריה בכך שהופעת שלפוחיות הינה נדירה. בתוך דקות לאחר חשיפה לשמש, מופיעים בעור אודם, נפיחות, תחושת שריפה וגרד הדומים לממצאים באנגיואדמה. התלונות יכולות להיראות חסרות פרופורציה ביחס למימדי הפגיעה הנראית בעור. שינויים עוריים כרוניים יכולים לכלול: עיבוי עור (Leathery ,(Lichenification Pseudovesicles, ושינויים בשפתיים ובציפורניים. תפקודי הכבד הם לרוב תקינים, אולם מחלת כבד ואבני מרה יכולים להופיע כחלק מהתסמונת. ערכי Protoporphyrin מוגברים בלשד העצם, בתאי דם אדומים, בסרום, במרה ובצואה. הרמות בשתן נותרות תקינות. האבחון הסופי מתבסס על זיהוי פגם בגן לאנזים Ferrochelatase.

טיפול בפורפיריה אריתרופוייטית

מתן p-Carotene פומי (180-120 מ"ג ליום) מגביר את הסבילות לאור השמש במרבית המטופלים. ניתן להתאים את המינון כדי לשמור על ערכי קרוטן בדם בין 15-10 מיקרומול לליטר (800-600 מיקרוגרם לדציליטר).

טיפול בכולסטיראמין או בפחם פעיל יכול לזרז הפרשת Protoporphyrin בצואה. מתן עירויי דם או Heme תוך-ורידי יכולים גם הם להיות לעזר.

מחלת וילסון

מחלת וילסון (Wilson's Disease) היא הפרעה תורשתית במאזן הנחושת בגוף המביאה לאגירת נחושת בכבד, במוח וברקמות אחרות. בחולים במחלת וילסון נמצא מוטציה בגן ATP 7B.

הסתמנות קלינית. הפגיעה הכבדית יכולה להתבטא כדלקת כבד (Hepatitis), כצמקת כבד או כאי-ספיקת כבד. בחלק מהחולים, הביטויים הנירולוגיים או הפסיכיאטריים הם הביטוי הראשון למחלה. באותם חולים, תמיד נמצא טבעת Kayser-Fleischer בבדיקת הקרניות (שקיעת נחושת בקרנית). ביטויים נירולוגיים אפשריים כוללים: הפרעה בדיבור ובבליעה, ובצורה נדירה יותר ניתן למצוא גם דיסטוניה, חוסר קואורדינציה ורעד. המטוריה מיקרוסקופית שכיחה גם כן. ב-5% מהחולות, הביטוי הראשוני יהיה אל- וסת (Amenorrhea) ראשונית או משנית או לחלופין הפלות חוזרות.

אבחנה. רמת Ceruloplasmin בסרום לרוב נמוכה ורמת הנחושת בשתן מוגברת. בדיקת Gold Standards היא רמה מוגברת של נחושת כפי שנמדדת בביופסיית כבד.

טיפול במחלת וילסון

דלקת כבד או צמקת כבד שאינן מובילות לאי-ספיקת כבד יטופלו על ידי אבץ בלבד (50 מ״ג ליום במתן פומי, שלוש פעמים ביום). בחולים שאצלם כן מתפתחת אי-ספיקת כבד יש לטפל ב-Trientine בכמות של 500 מ"ג, פעמיים ביום, במתן פומי, יחד עם אבץ (בהפרש של לפחות שעה מן התרופה הקודמת). למרות הטיפול התרופתי יש לשקול השתלת כבד בכל מקרה של אי-ספיקת כבד חמורה. כאשר הביטוי הראשוני הוא נירולוגי מומלץ להתחיל בטיפול תרופתי של אבץ יחד עם Trientine למשך שמונה שבועות, ולאחר מכן להמשיך טיפול באבץ בלבד. טיפול חלופי שיהיה נגיש בעתיד הוא Tetrathiomolybdate. הטיפול ב-Penicillamine שהיה בעבר קו הטיפול הראשון, אינו מקובל עוד. הטיפול באבץ אינו מצריך מעקב אחר רמות אבץ, וניתן לעקוב אחר רמות נחושת באיסוף שתן ל-24 שעות לצורך הערכת התגובה לטיפול. Trientine יכול להביא לדיכוי לשד עצם ולהפרשת חלבון בשתן. יש לעקוב אחר רמות נחושת חופשית בסרום (לפי מדידת סך הנחושת בסרום וריכוז ה-Ceruloplasmin) לצורך הערכת התגובה לטיפול. הטיפול התרופתי הוא קבוע למשך כל החיים.