האנציקלופדיה הרפואית

האנציקלופדיה הרפואית של פורטלzap doctors מכילה מידע עשיר ומקיף על מחלות ובעיות רפואיות, החל מסימפטומים ואבחנות ועד לדרכי טיפול, השלכות רפואיות ותהליכי החלמה, על פי חלוקה להתמחויות רפואיות. חזרה לתפריט הראשי
probook world of knowlage

הפרעות בבלוטת האדרנל

קליפת האדרנל (Adrenal Cortex) מייצרת שלושה סוגים עיקריים של סטרואידים: (1) גלוקוקורטיקואידים, (2) מינרלוקורטיקואידים, 3)) אנדרוגנים . הביטויים הקליניים של מחלות בלוטת האדרנל נובעים מתסמיני חוסר או עודף בהורמונים אלו. המדולה של הבלוטה (Adrenal Medulla) מייצרת קטכולאמינים כאשר עודף ייצור באלו האחרונים מתייצג כפאוכרומוציטומה (Pheochromocytoma).

תפקוד עודף של בלוטת האדרנל


תסמונת קושינג (Cushing's Syndrome)


אטיולוגיה. הגורם השכיח ביותר לתסמונת קושינג הוא יאטרוגני - בשל מתן גלוקוקורטיקואידים לשם טיפול. עודף ייצור של קורטיזול על ידי האדרנל (תסמונת קושינג אנדוגנית) נגרם על פי רוב עקב היפרפלזיה דו-צדדית של האדרנל (Bilateral Adrenal Hyperplasia) , משנית להפרשה עודפת של ACTH מבלוטת יותרת המוח (Cushing's Disease) או ממקורות אקטופיים כדוגמת גידולים של הריאה מסוג Small Cell Lung Carcinoma; קרצינומה מדולרית של בלוטת התריס; או גידולים של התימוס, הלבלב או השחלה. כ-25% מהמקרים נובעים מאדנומה או קרצינומה של האדרנל.


הסתמנות קלינית. ביטויים שכיחים רבים של תסמונת קושינג אינם ייחודיים לתסמונת, כגון השמנה מרכזית, יתר-לחץ-דם, אוסטאופורוזיס, הפרעות פסיכיאטריות, פצעי בגרות (אקנה), אל-וסת, סוכרת. ביטויים ייחודיים יותר כוללים נטייה לחבלה (Easy Bruising), התהוות אופיינית של קרעים בגוון סגול בשכבה האלסטית של העור (Purple Striae), חולשת שרירים מרכזית, שקיעה של שומן בפנים ובין השכמות (Buffalo Hump- Moon Facies) וכן ויריליזציה. מאפיינים נוספים כוללים עור דק ופריך ואדמומיות של הפנים Plethoric facies)). היפוקלמיה ובססת מטבולית הינם מאפיינים בולטים, בעיקר בהפרשה אקטופית של ה-ACTH.


אבחנה. מתבססת על הדגמת ייצור עודף של קורטיזול יחד עם חוסר יכולת לדכא את הפרשתו על ידי מתן דקסמתזון. לצורך ביצוע בדיקת סקר ראשונית ניתן להיעזר במדידת הפרשת קורטיזול בשתן למשך 24 שעות, תבחין דיכוי למשך הלילה לאחר מתן 1 מ״ג של דקסמתזון (רמה תקינה של קורטיזול בדם בשעה 8 בבוקר לאחר הדיכוי <50nmol/L] 1.8^g/dL]) או מדידת רמת קורטיזול ברוק במהלך הלילה. לעתים יהיה צורך לחזור על בדיקת הסקר שנעשתה או לערוך בדיקה מסוג אחר. במקרים שבהם האבחנה מוטלת בספק, אישור שלה יתבסס על תגובה לא מספקת בתבחין דיכוי שבו ניתן חצי מ״ג של דקסמתזון מדי שש שעות למשך 48 שעות, ונעקוב אחר רמות הקורטיזול בשתן(אל מתחת ל-10 מק״ג/יום [25nmol/d]) או בדם (אל מתחת ל-5 מק״ג\ד״ל [140nmol/L]). אפשר לשלב תבחין דיכוי זה עם מדידת רמת Corticotropin Releasing Hormone) CRH) לצורך שלילת מצבי פסאודו-קושינג המחקים את התסמונת. לאחר אישור האבחנה יש להמשיך בבדיקות נוספות על מנת לאתר את מקור ההורמונים העודפים. רמות נמוכות בדם של ACTH מרמזות על מקור הפרשה אוטונומי מהאדרנל, בעוד שרמות גבוהות של ACTH או תקינות בצורה שאינה תואמת את רמת הקורטיזול בדם מרמזות של הפרשת ACTH אקטופית או ממקור בלוטת יותרת המוח (היפופיזה). 95% מהמיקרואדנומות בהיפופיזה מדוכאות על ידי תבחין דיכוי במינון מוגבר (2 מ״ג, מדי שש שעות, למשך 48 שעות), ובכל חשד לקיומם יש להמשיך לבדיקת MRI של יותרת המוח. אולם, תגובה לתבחין דיכוי במינון מוגבר אינה ייחודית למיקרואדנומות בבלוטה, שכן גם 10% ממקורות ההפרשה האקטופיים של ACTH עוברים דיכוי על ידי תבחין זה. לכן במקרים שאינם ברורים יש להמשיך במדידה ישירה של רמת ACTH בדם הנשאב בצנתור של ^Inferior Petrosal Sinus, על מנת להבחין בין מקור הפרשה מההיפופיזה לבין מקור אקטופי אחר. חיפוש אחר מקור אקטופי להפרשת ACTH כולל דימות בית החזה והבטן. מטופלים הלוקים בדיכאון או באלכוהוליזם יכולים להדגים תשובה חיובית כוזבת בבדיקות לתסמונת קושינג. בצורה זהה, מטופלים במצב מחלה חד ידגימו הפרעה בתגובה לבדיקות בלוטת האדרנל וזאת בשל השפעות מצב הדחק החד על פעילות המערכת האנדוקרינית והפרשת ACTH התקינה.


 טיפול בתסמונת קושינג


הטיפול באדנומה או קרצינומה של האדרנל מתבסס על כריתה בניתוח. סביב ניתוח זה יש לתת לחולה גלוקוקורטיקואידים במינון מוגבר בשל העקה (Stress) הניתוחית. במטופלים שבהם הגידול גרורתי או שאינו ניתן לכריתה יש לטפל על ידי מתן מיטוטן (Mitotane) במינונים הולכים ועולים עד 6 גרם ליום ב-4-3 מנות מחולקות במהלך היממה. גידולי היפופיזה מנותחים בגישה דרך הסינוס הספנואידי. אם ניתוח לא מביא לריפוי, ניתן לטפל בהקרנה (ראה פרק 177). לעתים ניתוח כריתה חלקי של גידולים בריאה או גידולי קרצינואיד משרה רמיסיה של תסמונת הקושינג. אם מקור הפרשת -ACTH אינו ניתן לכריתה ניתן לטפל בביטויי עודף הסטרואידים על ידי כריתה דו-צדדית של האדרנל או טיפול תרופתי בעזרת קטוקונאזול (1200-600 מ״ג ליום), מטירפון (3-2 ,Metyrapone גרם ליום) או מיטוטן(3-2 מ״ג ליום). מטופלים עם גידול שאינו ניתן לכריתה בהיפופיזה שעוברים כריתה דו-צדדית של האדרנל, נמצאים בסיכון ללקות בתסמונת נלסון (Nelson's Syndrome - הגדלה של האדנומה בהיפופיזה).


עודף אלדוסטרון (Aldosteronism)


אטיולוגיה. נגרם עקב הפרשת-יתר של המינרלוקורטיקואיד אלדוסטרון מהאדרנל. אלדוסטרוניזם ראשוני נגרם עקב הפרשה עודפת מאדנומה באדרנל או מהיפרפלזיה דו-צדדית של האדרנל. אלדוסטרוניזם שניוני נגרם כאשר גורם חיצוני מביא לגירוי להפרשת-יתר של בלוטת אדרנל תקינה, לדוגמה עקב היצרות עורק הכליה או על רקע טיפול במשתנים.


הסתמנות קלינית. רוב החולים עם אלדוסטרוניזם ראשוני לוקים ביתר- לחץ-דם דיאסטולי וכאבי ראש. בצורה טיפוסית, בצקת ברקמות אינה קיימת אלא אם קיימים גורמים אחרים במקביל כגון אי-ספיקת לב או מחלת כליות. היפוקלמיה על רקע עודף האלדוסטרון יכול להביא לביטויים היחודיים לו כדומת חולשת שרירים ועייפות, אם כי רמות האשלגן יכולות להיות תקינות באלדוסטרוניזם ראשוני קל. היפרנתרמיה ובססת מטבולית יכולים להופיע גם כן.


אבחנה. החשד לקיום המחלה עולה בחולים הלוקים ביתר-לחץ-דם המלווה בהיפוקלמיה עמידה בהיעדר בצקת, ושאינם מטופלים במשתנים מאבדי אשלגן (Potassium Wasting Diuretics). בחולים המטופלים במשתנים מאבדי אשלגן, יש להפסיק את הטיפול ולתת החזרי אשלגן למשך שבוע עד שבועיים. אם לאחר פעולה זו ההיפוקלמיה מתמידה יש להמשיך לבדיקת סקר על ידי מדידת רמת אלדוסטרון ופעילות רנין בדם. יחס בין ריכוז אלדוסטרון (ננוגרם/ד״ל) לפעילות רנין (ננוגרם/ד״ל לשעה) של למעלה מ-30, וכן רמה אבסולוטית של אלדוסטרון >15 ננוגרם/ד״ל, מחשידים לאלדוסטרוניזם ראשוני. כישלון בדיכוי רמת אלדוסטרון בדם (אל מתחת ל-5 ננוגרם/ד״ל לאחר מתן של 500 מ״ל/שעה של תמיסה פיזיולוגית 0.9% למשך ארבע שעות) או בשתן לאחר העמסת מלח (אל פחות מ-10 מק״ג ליום לאחר שלושה ימים של מתן 200 מילימול ליום של נתרן פומי במשולב עם 0.2 מ״ג של פלודרוקורטיזון פעמיים ביום), מאשר את האבחנה של היפראלדוסטרוניזם ראשוני. יש להמשיך בסריקת CT ברזולוציה גבוהה של האדרנל. אם בדיקת ה-CT שלילית יש לשקול דגימת דם דו-צדדית מהוורידים המנקזים את האדרנל לאיתור אדנומה מפרישת אלדוסטרון באחת מהבלוטות. היפראלדוסטרוניזם שניוני מאופיין ברמת פעילות רנין מוגברת.

טיפול בעודף אלדוסטרון

ניתוח יכול להביא לריפוי מלא בקרב הלוקים באדנומה של האדרנל אולם אינו יעיל במקרי היפרפלזיה של הבלוטה, שמטופלת בהגבלת תצרוכת הנתרן במשולב עם מתן ספירונולקטון (100-25 מ"ג פעמיים ביום) או אפלרנון (50-25 מ"ג פעמיים ביום). אלדוסטרוניזם שניוני מטופל בהגבלת תצרוכת הנתרן וטיפול בגורם הראשוני להפרעה.

תת-פעילות של בלוטת האדרנל

אי-ספיקה ראשונית של בלוטת האדרנל נובעת מכשל ברמת הבלוטה.

אי-ספיקה שניונית נובעת מהפרעה בייצור או בהפרשה של ACTH.

מחלת אדיסון (Addison's Disease)

אטיולוגיה. מחלת אדיסון מופיעה כאשר מתרחש הרס של >90% מרקמת האדרנל בשל ניתוח, מחלה גרנולומטוטית (שחפת, היסטופלסמוזיס, Coccidioidomycosis, Cryptococcosis ) או על יד י תהליך אוטואימוני (תהליך בודד או כחלק מתסמונת אוטואימונית רב-בלוטית מסוג 1 או 2, Type I or Type II Polyglandular Autoimmune Syndromes). בנוסף קיימים גורמים נדירים יותר ובהם: גרורות דו-צדדיות, דמם ,CMV,n^-n HIV, עמילואידוזיס, סרקואידוזיס -Adrenoleukodystrophy.

הסתמנות קלינית. ביטויי המחלה כוללים חולשה, עייפות, חוסר תיאבון, בחילות והקאות, ירידה במשקל, כאבי בטן, היפרפיגמנטציה של העור והריריות, רעב למלח, תת לחץ-דם ולעתים היפוגליקמיה. ייתכן שבדיקות המעבדה השגרתיות תהיינה תקינות או שרמות הנתרן תהיינה נמוכות ורמות האשלגן מוגברות. ירידה בנפח הנוזל החוץ-תאי מחמירה תת לחץ-דם.

אבחנה. בדיקת הסקר הטובה ביותר היא תגובת קורטיזול לאחר גירוי במתן 250 מק"ג של ACTH תוך-ורידי או תוך-שרירי. רמות הקורטיזול בדם צפויות להיות >18 מק״ג/ד״ל לאחר 60-30 דקות מהמתן. אם תגובת האדרנל אינה תקינה, ניתן להבדיל בין אי-ספיקה ראשונית לשניונית על ידי מדידת ערכי אלדוסטרון מאותה דגימת דם, כאשר רק באי-ספיקה שניונית העלייה ברמת אלדוסטרון בדם תהיה תקינה (>5 ננוגרם/ד״ל). בנוסף, באי-ספיקה ראשונית רמת ACTH בדם תהיה גבוהה, בעוד שבאי-ספיקה שניונית רמת ^ACTH בדם תהיה נמוכה או תקינה בצורה שאינה תואמת את רמות הקורטיזול. במטופלים עם כשל חלקי של ההיפופיזה או כזה שהתרחש לאחרונה, תיתכן תגובה תקינה לתבחין גירוי ACTH. בחולים אלו, תבחינים חלופיים (למשל, תבחין מטירפון או בדיקת עמידות לאינסולין) יכולים לסייע לאבחנה.

טיפול במחלת אדיסון

טיפול חלופי בסטרואידים על ידי הידרוקורטיזון במינון של 30-20 מ״ג ליום, המחולקים לשני שלישים בבוקר ושליש בערב. לחלק מהחולים תהיה תועלת ממתן שלוש פעמים ביום, וניתן לטפל בגלוקוקורטיקואידים אחרים במינונים מקבילים. בחולים הלוקים באי-ספיקה ראשונית של האדרנל לרוב יש צורך בהוספה של תחליפי מינרלוקורטיקואידים כמו פלודרוקורטיזון במתן פומי, 0.1-0.05 מ״ג ליום, ושמירה על צריכת נתרן מספקת. מינוני התרופות האמורות צריכים לעבור התאמה על מנת לשמור על ערכי אשלגן ונתרן בדם בטווח התקין וכן על לחצי דם תקינים ללא תת-לחץ-דם תנוחתי. ניתן להיעזר במדידות רמות רנין בדם בתהליך התאמת המינון. יש להדריך כל חולה עם אי-ספיקת אדרנל במתן-עצמי פראנטרלי של סטרואידים ולקשר אותם אל מוקדי חירום רפואיים בשל מצבם הייחודי. במהלך אירועי חולי יש להכפיל את המינון הטיפולי בהידרוקורטיזון. במצבי חירום של בלוטת האדרנל (Adrenal Crisis) יש לתת מינון גבוה של הידרוקורטיזון (10 מ״ג תוך-ורידי לשעה בצורה רציפה, או 100 מ״ג תוך-ורידי שלוש פעמים ביום) בשילוב עם החזרי נוזלים באמצעות תמיסה פיזיולוגית 0.9%. לאחר המשבר, אם החולה ללא חום ובמגמת שיפור, יש לרדת במינון בקצב של 30%-20% ליום בחזרה אל המינון החלופי הקבוע שלו.

חסר בהפרשת אלדוסטרון (היפואלדוסטרוניזם [Hypoaldosteronism])

חסר בודד באלדוסטרון המלווה בייצור תקין של קורטיזול, מתרחש בחולי היפורניניזם, כפגם מלידה במסלולי הביוסינתזה, לאחר ניתוח לכריתת אדנומה המפרישה אלדוסטרון, ובמתן ממושך של הפרין. היפואלדוסטרוניזם היפורנינמי נצפה לעתים קרובות במבוגרים הלוקים באי-ספיקת כליות קלה, ובחולי סוכרת בליווי היפרקלמיה שאינה פרופורציונית לחסר באלדוסטרון עצמו. טיפול פומי בפלודרוקורטיזון (0.15-0.05 מ״ג ליום) משפר את מאזן האלקטרוליטים אם צריכת המלח מספקת. בחולים הלוקים ביתר- לחץ-דם, אי-ספיקת כליות או אי-ספיקת לב, ניתן להציע טיפול חלופי בהקטנת צריכת המלח יחד עם מתן פורוסאמיד.

גושים אקראיים באדרנל

גושים באדרנל הם ממצא שכיח בסריקות MRI או CT של הבטן. רובם (80%-70%) של הממצאים האקראיים (״Incidentaloma״) אינם מפרישי הורמונים, ומקצתם (<0.01%) הם גידולים ממאירים ראשוניים של האדרנל. שלב ראשון בבירור הוא שלילת הפרשה של מטאנפרינים (Metanephrines) מהגידול על ידי מדידתם בדם, וזאת כבדיקת סקר לשלילת פאוכרומוציטומה. בחולים שבהם ידוע על ממאירות מחוץ לבלוטת האדרנל, כ-50%-30% מהגושים באדרנל יתבררו כפיזור גרורתי של הגידול הממאיר. בירורים נוספים לשלילת גידול מפריש באדרנל יכולים לכלול תבחין דיכוי לאורך הלילה לאחר מתן 1 מ״ג של דקסמתזון בכלל הנבדקים, בדיקת יחס אלדוסטרון לפעילות רנין באלו שלוקים גם ביתר-לחץ-דם, רמת DHEAS בנשים עם סימנים של הפרשה ביתר של אנדרוגנים, וכן אסטרדיול בגברים עם ביטויי נשיות (Feminization). יש לחשוד בגידול ממאיר של קורטקס האדרנל במטופלים בהם המסה גדולה מ-6-4 ס״מ, בעלת גבולות לא חדים וחוסר אחידות במרקם הגוש, הסתיידות ברקמות רכות וכן צפיפות במדידת CT של >10 HU.

יישומים קליניים של גלוקוקורטיקואידים

 

גלוקוקורטיקואידים הן תרופות פרמקולוגיות המתאימות לטיפול במגוון רחב של הפרעות כדוגמת אסתמה, דלקת מפרקים ראומטואידית ופסוריאזיס. ההתפתחות הכמעט ודאית של סיבוכ י הטיפול צריכה להישקל אל מול התועלת שבטיפול זה. הסיבוכים כוללים עלייה במשקל, יתר-לחץ-דם, פנים "קושינגואידיות", סוכרת, אוסטאופורוזיס, חולשת שרירים, לחץ תוך-עיני מוגבר, נמק איסכמי בעצם, זיהומים, עודף כולסטרול בדם. ניתן למזער תופעות לוואי אלו על ידי בחירת התרופה המתאימה ביותר; טיפול יומי לסירוגין; טיפול מקומי אם אפשר (בשאיפה, תוך-אפי, עורי); טיפול מושכל בתרופות חלופיות מקבוצות אחרות; מעקב אחר צריכה קלורית; ונקיטת אמצעים למניעת אובדן מסת עצם. כל חולה צריך לעבור הערכה בדבר הסיכון לתופעות הלוואי השונות לאור עברו הרפואי. ייתכן שיידרשו מינונים מוגברים של סטרואידים בעת מצבי דחק, משום שקליפת האדרנל עוברת אטרופיה תחת טיפול חיצוני של סטרואידים . בחולים המטופלים בסטרואידים לפרקי זמן ממושכים יש לרדת בהדרגתיות במינון הסטרואידים למציאת המינון המינימלי הדרוש למניעת התלקחות המחלה עבורה הטיפול ניתן, במקביל לדיכוי מינימלי ככל הניתן של ציר ההיפופיזה-אדרנל.