האנציקלופדיה הרפואית

האנציקלופדיה הרפואית של פורטלzap doctors מכילה מידע עשיר ומקיף על מחלות ובעיות רפואיות, החל מסימפטומים ואבחנות ועד לדרכי טיפול, השלכות רפואיות ותהליכי החלמה, על פי חלוקה להתמחויות רפואיות. חזרה לתפריט הראשי
probook world of knowlage

הפרעות שכיחות בראייה ובשמיעה

הפרעות של העין

הפרעות של העין: הגישה למטופל

האנמנזה והבדיקה מאפשרות אבחנה מדויקת של רוב ההפרעות בעיניים, ללא צורך בבדיקות מעבדה או דימות. בדיקת העיניים הבסיסית כוללת הערכת חדות ראייה, תגובת אישונים, תנועות עיניים, יישור העיניים

(Eye Alignment), שדות ראייה ולחץ תוך-עיני. העפעפיים, הלחמית,

הקרנית, הלשכה הקדמית (Anterior Chamber), הקשתית והעדשה נבדקים במנורת סדק. את קרקעית העין (ה-Fundus) בודקים על ידי אופתלמוסקופ.

אובדן ראייה פתאומי או ראייה כפולה בחולה עם עיניים "שקטות", לא מודלקות, לעתים מעידים על הפרעה בעיניים או נירולוגיה רצינית ויש לטפל בהם בדחיפות. באופן אירוני, ההיארעות של עין אדומה, גם אם היא כואבת, היא בעלת השלכות פחות בולטות כל עוד חדות ראייה נשמרת.

הפרעות ספציפיות

חבלה זעירה. תיתכן עקב שפשוף בקרנית (Cornial Abrasion), דימום תת- לחמיתי (Subconjunctial Hemmorage) או גוף זר. שלמות אפיתל הקרנית מוערכת על ידי טפטוף טיפת פלורסצאין בעין והסתכלות דרך מנורת סדק (עם אור קובלט-כחול) או אור עט כחול. יש לערוך חיפוש בזהירות בכיפות הלחמית (Fornices) לחיפוש אחר גופים זרים על ידי משיכת העפעף התחתון מטה והפיכת (Everting) העפעף העליון.

טיפול בחבלה זעירה

גופים זרים או התזת חומר כימי מטופלים על ידי שטיפות מרובות עם תמיסה פיזיולוגית. שפשוף קרנית עשוי לדרוש אנטיביוטיקה מקומית, תכשיר להרחבת האישון (Mydriatic Agent) (ציקלופנטולאט 1%) וחבישת העין.

זיהום. זיהום העפעפיים והלחמית (Belpharoconjunctivitis) יוצר אודם וגירוי אך לא צפוי לגרום לאובדן ראייה או כאב. Adenovirus הוא הגורם השכיח ביותר ל״עין ורודה". הוא יוצר הפרשה דקה מימית, בעוד זיהומים חיידקיים יוצרים הפרשה מוגלתית (מוקופורלנטית) יותר. יש לוודא במנורת סדק שהקרנית אינה מעורבת, על ידי הישארותה צלולה ומבריקה. זיהום בקרנית (Keratitis) הוא מצב רציני יותר לעומת זיהום בעפעפיים ובלחמית, היות והוא עלול לגרום להצטלקות ולאובדן ראייה קבוע. שני הגורמים השכיחים ברחבי העולם לעיוורון עקב זיהום בקרנית הם טראכומה (Trachoma) הנגרמת מזיהום בכלמידיה וחוסר ויטמין A עקב תת תזונה. תבנית דנדריטית של צביעת הפלורסצאין בקרנית היא פתוגנומונית לזיהום בקרנית הנגרם על ידי הרפס סימפלקס, אך היא מודגמת רק במיעוט המקרים.

טיפול בזיהום

שטיפת ידיים קפדנית ואנטיביוטיקה מקומית רחבת טווח לזיהום בעפעפיים ובלחמית (סולפאצטמיד 10%, פולימיקסין-בציטרצין- נאומיצין או טרימתופרים-פולימיקסין). זיהום בקרנית דורש טיפול אנטיביוטי אמפירי (לרוב מקומי ותת-לחמיתי) עד לקבלת תשובת התרביות מגירוד הקרנית. זיהום קרנית הרפטי מטופל על ידי תכשירים מקומיים נוגדי נגיפים, Cyclopegics ואציקלוביר פומי.

דלקת. דלקת בעין, ללא זיהום, יכולה לגרום אפיסקלריטיס, סקלריטיס או אובאיטיס (איריטיס או אירידוציקליטיס). רוב המקרים הם אידיופאתים, אך חלקם מתרחשים יחד עם מחלה אוטואימונית. אין הפרשה. נוצר אודם ריסני (Ciliary Flush) עקב כלי דם לחמיתיים עמוקים ואפי-סקלרלים גדושים קרוב ללימבוס של הקרנית. אבחנת אובאיטיס במנורת הסדק תלויה בהדגמתם של תאים דלקתיים צפים Aqueous Humors של הלשכה הקדמית או משקעים באנדותל הקרנית (משקעים קרטיים).

טיפול בדלקת

תרופות להרחבת האישון (להפחתת כאב ולמניעת היווצרות הידבקויות סינכיות), תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות וגלוקוקורטיקואידים מקומיים (שים לב: טיפול ארוך טווח בגלוקוקורטיקואידים לעיניים יכולה לגרום לירוד ולגלאוקומה).

גלאוקומה חדה סגורת זווית (Acute Angle-Closure Glaucoma). גורם נדיר, אך לעתים קרובות אינו מאובחן כגורם לעין אדומה וכואבת. היות והלשכה הקדמית היא רדודה יחסית, יציאת הנוזל דרך זווית הלשכה הקדמית נחסמת על ידי הקשתית הפריפרית. הלחץ התוך-עיני עולה לפתע, וגורם לכאב עיני, סימני גודש, בצקת בקרנית, ערפול בראייה, כאב ראש, בחילה וטשטוש ראייה. המפתח לאבחנה הוא מדידת הלחץ התוך-עיני בזמן ההתקף.

טיפול בגלאוקומה חדה סגורת זווית

ההתקף החד חולף עם התכווצות האישון על ידי טיפה של פילוקרפין והפחתת הלחץ התוך-עיני על ידי אצטזולאמיד (פומי או תוך-ורידי), חוסמי ביתא מקומיים, אנאלוגים לפרוסטאגלאנדינים ואגוניסטים a2 אדרנרגים. במידה וטיפולים אלה נכשלים, ניתן באמצעות טיפול בלייזר ליצור חור בקשתית הפריפרית להקלת החסימה הפפילרית.

ירוד (קטרקט). עדשה עכורה, בעיקר עקב הגיל. היווצרות ירוד היא מהירה יותר בחולים עם חבלה עינית, אובאיטיס או סוכרת. תופעת לוואי של קרינה וטיפול בגלוקוקורטיקואידים היא קטרקט. הטיפול הוא כריתה בניתוח והחלפה בעדשה מלאכותית תוך-עינית.

גלאוקומה. נירופתיה עינית, המתפתחת בהדרגה המובילה לאובדן ראייה איטי ומתקדם, לרוב בהקשר של לחץ תוך-עיני מוגבר. לרוב נראה סגירה של הזווית רק במקרים מעטים; לרוב החולים מאופיינים בזווית פתוחה והיעדר גורם לעליית הלחץ. האבחנה נקבעת על ידי תיעוד פגיעה נקודתית מקושתת בשדה הראייה (צבר סיבי עצב מסוג Arcuate) בבדיקת שדה הראייה, על ידי "Cupping" של הדיסקה האופטית , ומדידת לחץ תוך-עיני.

טיפול בגלאוקומה

טיפול באגוניסטים אדרנרגים מקומיים, אגוניסטים כולינרגיים, חוסמי ביתא, אנאלוגים לפרוסטאגלאנדינים ומעכבי אנהידרזה קרבונית פומית (להורדת הלחץ התוך-עיני). טיפול בלייזר Trabecular Meshworko בזווית הלשכה הקדמית משפרת את יציאת הנוזל (Aqueous) מהעין. במידה וטיפול בתרופות וטיפול בלייזר נכשלים, יש להכניס מסנן בניתוח (טרבקולקטומיה) או מסתם.

ניוון המקולה. מופיע בשתי הסתמנויות "רטובה" ו״יבשה״. בצורה היבשה, צברים של חומר חוץ תאי, הקרוי Drusen, שוקעים מתחת לאפיתל הפיגמנט של הרשתית. עם צבירתם הראייה נעלמת אט אט. בצורה הרטובה, מתרחש שגשוג נאווסקולרי מתחת לאפיתל הפיגמנט של הרשתית. דימום מכלי דם חדשים אלה עלול לגרום לאובדן ראייה מרכזי פתאומי בקשישים, אך לרוב טשטוש הראייה הוא הדרגתי. בדיקת המקולה מדגימה Drusen ודימום תת-רשתי.

טיפול בניוון המקולה

טיפול בוויטמין C, ויטמין E, ביתא קרוטן ואבץ יכולים לעכב היווצרות ניוון יבש במקולה. בניוון רטוב של המקולה ניתן לטפל באמצעות טיפול פוטודינמי או הזרקה לתוך העין של אנטגוניסטים לגורמי גדילה של אנדותל כלי דם (Vascular Endothelial Growth Factor Antagonists).

רטינופתיה סוכרתית. מהווה גורם מוביל לעיוורון בארה״ב. מופיע ברוב החולים 15-10 שנים לאחר הופעת הסוכרת. רטינופתיה סוכרתית (Background Diabetic Retinopathy) כוללת דימום תוך-רשתי, תפליטים, נמק בשכבת סיב העצב (מקולרי צמר גפן) ובצקת מקולרית.

רטינופתיה סוכרתית שגשוגית (פרוליפרטיבית) מאופיינת בגדילה פנימה של כלי דם חדשים בפני השטח של הרשתית, הגורמים לעיוורון עקב דימום ^Vitreous, ניתוק רשתית וגלאוקומה.

טיפול ברטינופתיה סוכרתית

על כל חולי הסוכרת להיבדק באופן סדיר על ידי רופא עיניים למעקב התפתחות רטינופתיה סוכרתית. בצקת במקולה מטופלת באמצעות לייזר מוקדי או Grid. טיפול בנאווסקולריזציה נעשה באמצעות לייזר פוטוקואגולציה כלל רשתית.

גידולים. גידולים של עצב הראייה או התצלובת הם יחסית נדירים אך קשים לאבחנה היות והם גורמים לאובדן ראייה איטי ולממצאים גופניים מעטים, פרט לחיוורון בדיסקה. גידול בבלוטת יותרת המוח הוא הנגע השכיח ביותר. הוא גורם לאובדן ראייה רקתי דו-צדדי או אובדן ראייה בעין אחת (Monocular). מלנומה היא הגידול הראשוני השכיח ביותר של העין עצמה.

טיפול בגידולים

גידולים גדולים של בלוטת יותרת המוח היוצרים לחץ על התצלובת נכרתים בדרך טרנס-ספנואידלית. במקרים מסוימים, ניתן לעקוב או לטפל בתרופות בגידולים קטנים (לדוגמה, ברומוקריפטין לפרולקטינומה).

הפרעות שמיעה


קרוב ל-10% מאוכלוסיה המבוגרת לוקה בהפרעת שמיעה כלשהי; עד שליש מהאנשים מעל גיל 65 לוקים בהפרעת שמיעה בסדר גודל הדורש מכשיר שמיעה. אובדן שמיעה יכול לנבוע מהפרעות באפרכסת (Auricle), בתעלת השמע החיצונית, באוזן התיכונה, באוזן הפנימית או במסלולי השמיעה המרכזיים. ככלל, נגעים באפרכסת, בתעלת השמע החיצונית או באוזן התיכונה גורמים לאובדן שמיעה בהולכה,בעוד נגעים באוזן הפנימית או בעצב השמיני גורמים אובדן שמיעה תחושתי-עצבי(סנסורינוירלי).


הפרעות שמיעה: הגישה למטופל   
המטרה היא לקבוע (1) את טבעה של בעיית השמיעה (תחושתית- עצבית לעומת הולכתית לעומת משולבת), (2) את חומרת הבעיה, (3) את האנטומיה של הבעיה, (4) ואת האטיולוגיה. הערך את ההתחלה (פתאומית לעומת התחלה איטית), ההתקדמות (מהירה לעומת איטית) והאם התסמינים הם חד או דו-צדדיים. שאל לגבי טינטון, ורטיגו, אי- יציבות, תחושת מלאות באוזן, הפרשה מהאוזן (Otorrhea), כאב ראש ותסמינים פציאליים או אחרים של עצבים קרניאליים. חבלת ראש קודמת, חשיפה לאוטוטוקסינים, חשיפה לרעש מטעמי תעסוקה או פנאי או סיפור משפחתי של בעיות שמיעה גם הם חשובים לאבחנה.
על הבדיקה לכלול את האוזנית, תעלת השמע החיצונית ואת עור התוף. תעלת האוזן החיצונית בקשישים היא באופן שכיח יבשה ושברירית; עדיף לנקות את שעוות האוזן(Cerumen) על ידי שאיבה ולהימנע משטיפה. יש לבדוק את האף, נזופרינקס, עצבים קרניאליים ודרכי נשימה עליונות. בהפרשה סרוטית חד-צדדית יש לבצע בדיקה פיבראופטית של הנזופרינקס בהקדם על מנת לשלול ממאירות. מבחני וובר (Weber) ורינה (Rinne) מבדילים בין אובדן שמיעה תחושתי-עצבי להולכתי. מבחן רינה: שיני מזלג הרטט (512 הרץ) מוחזקים קרוב לפתח התעלה השמיעתית החיצונית, ואז מניחים את זרוע המזלג על זיז המסטואיד. באופן תקין, ובאובדן שמיעה תחושתי-עצבי, הולכת אוויר היא בקול רם יותר מהולכת עצם; אך באובדן שמיעה הולכתי, הולכת העצם היא בקול רם יותר. מבחן וובר: מניחים את זרוע מזלג הרטט במרכז המצח. באובדן שמיעה חד-צדדי הולכתי, הטון נשמע באוזן הפגועה; באובדן שמיעה תחושתי-עצבי, הטון נשמע באוזן הלא פגועה.

הערכה מעבדתית

הערכה אודיולוגית. אודיאומטריית טון טהורה (Pure Tone Audiometry) מעריכה את חדות השמיעה לטונים טהורים. זיהוי דיבור (Speech) דורש יירוי עצבי סינכרוני גדול יותר מהדרוש להערכת טונים טהורים; צלילות השמיעה נבדקת באודיאומטריית דיבור (Speech Audimetry). טימפנומטריה מודדת את התנגדות (Impedance) האוזן התיכונה לצליל; יעילה באבחנת נוזלים באוזן התיכונה. (Otoacoustic Emissions (OAE, הנמדדת באמצעות מיקרופונים המוחדרים לתעלת השמע החיצונית, מצביעה על שלמות השיערות החיצוניות של האיבר ע"ש קורטי (Corti); יעילה בקביעת סף שמיעה ולהבחנה בין אובדן שמיעה תחושתי ועצבי. באלקטרוקוכלאוגרפיה (Electrocochleography) מודדים את הפוטנציאלים המעוררים הראשונים Earliest Evoked Potentials)) הנוצרים בשבלול האוזן (Cochlea) ובעצב השמיעה; יעילה באבחנת מחלת מנייר (Brainstem .(Meniere's Disease (Auditory Evoked Responses (BAER ממקמת את אובדן השמיעה התחושתי-עצבי.

אמצעי דימות. CT של העצם הטמפורלית עם חתכים עדינים של 1 מ"מ יכולה לקבוע את קוטר הפנים של תעלת השמע החיצונית, את שלמות שרשרת העצמות, נוכחות מחלה באוזן התיכונה או במסטואיד, מומים באוזן הפנימית וארוזיות בעצם (דלקת כרונית של האוזן התיכונה וכולסטאטומה). MRI עדיף על CT לדימות מבנים רטרוקוכלארים, כולל הזווית הצרבלופונטינית (שוואנומה וסטיבולרית) וגזע המוח.

גורמים לאובדן שמיעה  


אובדן שמיעה הולכתי. יכול לנבוע מחסימת תעלת השמע החיצונית על ידי שעוות האוזן, פסולת וגופים זרים; נפיחות בציפוי הפנימי של התעלה; אטרזיה (אטימה) של התעלה; ממאירות של התעלה; נקב בעור התוף; הפרעה בשרשרת העצמות כפי שמתרחש בנמק של הזיז הארוך של האינכוס בחבלה או בזיהום; אוטוסקלרוזיס; נוזל, צלקת או ממאירות באוזן התיכונה. אובדן שמיעה עם הפרשה (אוטוריאה) סביר עקב דלקת באוזן התיכונה או כולסטאטומה.

כולסטאטומה . כלומר, אפיתל קשקשי רב שכבתי באוזן התיכונה או בזיז המסטואיד, הוא נגע שפיר, הגדל באיטיות והורס עצם ורקמת אוזן תקינה. אוזן מנוקזת באופן כרוני ללא תגובה לטיפול אנטיביוטי מרמזת על כולסטאטומה; דרוש ניתוח.

אובדן שמיעה הולכתי עם תעלת שמע תקינה וקרום תוף שלם מצביעים על פתולוגיה של העצמות. קיבוע של הארכוף עקב אוטוסקלרוזיס היא סיבה שכיחה לאובדן שמיעה בתדירות נמוכה; ההתחלה היא בסוף שנות העשרה  ועד לארבעים. בנשים, ניתן להבחין לראשונה באובדן השמיעה במהלך ההריון. מכשיר שמיעה או סטפדקטומיה בניתוח יכולים לשקם את השמיעה.

הפרעה בתעלת האוסטכיאן (Eustachian Tube) היא שכיחה, ועלולה להקדים דלקת אוזן תיכונה חדה (AOM) או דלקת אוזן תיכונה סרוטית (SOM). חבלה, דלקת חדה או כרונית באוזן התיכונה הן לרוב הגורמים לנקב בעור התוף. בעוד שנקבים קטנים נרפאים עצמונית, פגמים גדולים יותר לרוב דורשים תיקון בניתוח (<90% יעילות). אוטוסקופיה לרוב מספיקה לאבחנת דלקת אוזן תיכונה חדה, דלקת אוזן תיכונה סרוטית, כרונית, כליאה של שעוות אוזן, נקב בעור התוף והפרעות של תעלת האוסטכיאן.

אובדן שמיעה תחושתי עצבי. נזק לתאי השיער באיבר ע״ש קורטי עלול להיגרם מרעש חזק, זיהומים נגיפיים, תרופות אוטוטוקסיות (סליצילטים, קינין ודומיו, אנטיביוטיקה מסוג אמינוגליקוזידים, משתנים כמו פורוסמיד וחומצה אתקרינית וכימותרפיה כמו ציספלאטין), שברים בעצם הטמפורלית, דלקת מעטפות המוח, אוטוסקלרוזיס קוכלארי, מחלת מנייר וגיל מתקדם. מומים מלידה של האוזן הפנימית עלולים לגרום אובדן שמיעה במבוגרים מסוימים. תיתכן נטייה גנטית לבד או בשילוב עם השפעות סביבתיות.


Presbycusis (אובדן שמיעה הקשור לגיל) היא הסיבה השכיחה ביותר לאובדן שמיעה תחושתי-עצבי במבוגרים. בשלבים מוקדמים, אופייני אובדן שמיעה סימטרי בתדרים גבוהים; עם ההתקדמות, אובדן השמיעה מערב את כל התדרים. בעיית השמיעה קשורה גם עם אובדן הבהירות. מכשירי שמיעה מעניקים שיקום מוגבל; שתלים קוכלארים הם טיפול הבחירה למקרים חמורים.

מחלת מנייר מאופיינת באירועי ורטיגו, אובדן שמיעה תחושתי-עצבי לסירוגין, טינטון ומלאות באוזן (Aural Fullness). היא נגרמת כתוצאה מעלייה בלחץ הנוזל האנדולימפטי עקב הפרעה בשק האנדולימפטי. לרוב נוכחת בעיית שמיעה חד-צדדית תחושתית-עצבית בתדירות נמוכה. יש לבצע MRI לשלילת לקויות רטרו-קוכלאריות, כמו גידולים בזווית הצרבלופונטינית או הפרעה דה-מיאלינטיבית. טיפולים המכוונים לשליטה על הוורטיגו; דיאטה דלת מלח, משתנים, סדרה קצרה של גלוקוקורטיקואידים וגנטמיצין אינטרא-טימפני יכולה לעזור. במקרים שאינם מגיבים, הפחתת לחץ בשק האנדולימפטי, לבירינטקטומיה וחיתוך העצב הווסטיבולרי מהווים טיפול הבחירה בוורטיגו הסיבובית. אין טיפול יעיל לאובדן שמיעה, טינטון או מלאות באוזן.

שוואנומות וסטיבולריות מסתמנות עם אובדן שמיעה אסימטרי, טינטון, חוסר יציבות (ורטיגו נדיר); נירופתיה של עצבים קרניאליים (עצב הטריגמינל או הפנים) ויכולות להתלוות לגידולים גדולים יותר.

אובדן שמיעה תחושתי-עצבי עלול גם לנבוע מכל מחלה ממארת, מחלת כלי דם, מחלה דה-מיאלינטיבית ממקור זיהומי (כולל HIV), ניווני או כתוצאה מחבלה המשפיעה על מסלולי השמיעה המרכזיים.

טינטון. מוגדר כתפיסת צליל/קול שאינו קיים בסביבה. יתבטא כזמזום, שאגה או צלצול וייתכן שיהיה בעל אופי פועם (מסונכרן עם דופק הלב). לעתים קרובות טינטון קשור לאובדן שמיעה הולכתי או תחושתי- עצבי וייתכן שיהיה התסמין הראשון להפרעה רצינית כמו שוואנומה וסטיבולרית. טינטון פועם דורש הערכה של מערכת כלי הדם של הראש לשלילת גידול וסקולרי כמו גידולים מסוג Glomus Jugulare, מפרצות, נצורים (פיסטולות) עורק-ריד ונגעים מצרי עורקים; הוא ייתכן גם בדלקת סרוטית של האוזן התיכונה.


טיפול באובדן שמיעה
חל שיפור באיכותם של מכשירי השמיעה והם מספקים כיום דיוק גדול יותר, והם גם הוקטנו כדי לאפשר את הכנסתם בשלמות לתוך תעלת האוזן וכך למנוע את הסטיגמה הנלווית לשימוש בהם. מכשירי שמיעה דיגיטליים ניתן לתכנת באופן יחידני על פי צורכי המטופל ומיקרופונים רבים ומכוונים ברמת האוזן יכולים לעזור בסביבה רועשת. אם מכשיר השמיעה לא מעניק שיקום מתאים, שתלים קוכלארים יכולים להועיל.

טיפול בטינטון הוא בעייתי. ניתן להקל באמצעות מיסוך עם מוסיקת רקע. מכשירי שמיעה גם כן יעילים בדיכוי טינטון, כך גם ממסכי טינטון, מכשירים המציגים צליל לאוזן הפגועה שהוא נעים יותר לשמיעה מאשר הטינטון. נוגדי דיכאון גם הראו תועלת מסוימת.

כבדי שמיעה יכולים להפיק תועלת על ידי הפחתת רעש לא נחוץ על מנת להגביר את יחס האות-לרעש. ניתן לעזור להבנת דיבור באמצעות קריאת שפתיים; פניו של המדבר צריכות להיות מוארות ונראות היטב.

מניעה

ניתן למנוע אובדן שמיעה הולכתי באמצעות מתן מהיר של אנטיביוטיקה לדלקת חדה של האוזן התיכונה ואוורור האוזן התיכונה עם צינורות טימפנוסטומיה בהפרשות הנמשכות >12 שבועות. ניתן למנוע איבוד תפקוד וסטיבולרי וחירשות עקב טיפול באמינוגליקוזידים על ידי ניטור הרמות בנסיוב.

ניתן למנוע אובדן שמיעה כתוצאה מרעש על ידי הימנעות מחשיפה לרעשים חזקים או על ידי שימוש קבוע באטמי אוזניים או אוזניים גלילים (Muffs) מלאי נוזל שמחלישים רעשים חזקים.