האנציקלופדיה הרפואית

האנציקלופדיה הרפואית של פורטלzap doctors מכילה מידע עשיר ומקיף על מחלות ובעיות רפואיות, החל מסימפטומים ואבחנות ועד לדרכי טיפול, השלכות רפואיות ותהליכי החלמה, על פי חלוקה להתמחויות רפואיות. חזרה לתפריט הראשי
probook world of knowlage

הפרעות של האדנוהיפופיזה וההיפותלמוס

ניתן להתייחס לבלוטת יותרת המוח הקדמית (אדנוהיפופיזה, Anterior Pituitary Gland) כאל "הבלוטה השלטת" שכן, יחד עם ההיפותלמוס (Hypothalamus) היא מתאמת את תהליך הפעולה של בלוטות ההפרשה רבות אחרות.

האדנוהיפופיזה מייצרת שישה הורמונים עיקריים: 1)) פרולקטין (2) ,(Prolactin) הורמון גדילה (Growth Hormone), 3) אדנוקורטיקוטרופינים (,Luteinizing Hormone (LH) (4) ,(ACTH (5)(Follicular Stimulating Hormone (FSH, ו-(6) Thyroid Stimulating (Hormone (TSH. ההורמונים מהבלוטה מופרשים לסירוגין כביטוי לגירוי הבלוטה על ידי אותות מההיפותלמוס. כל אחד מההורמונים מעורר תגובה ייחודית לו בבלוטות ההפרשה השונות בגוף. ההורמונים המשוחררים מאותן בלוטות מביאים לוויסות ההפרשה וזאת דרך משוב על פעולת בלוטת יותרת המוח וההיפותלמוס. הפרעות בפעולת האדנוהיפופיזה כוללות גידולים היכולים להביא להשפעה של תהליך תופס מקום על מבנים סמוכים וכן עודף או תת-הפרשה של הורמון בודד או מספר הורמונים.

גידולים בבלוטת יותרת המוח (Pituitary Tumors)

אדנומות (Adenoma) של בלוטת יותרת המוח הן גידולים שפירים אשר מתפתחים במקורם מאחד מחמשת סוגי התאים שמרכיבים את בלוטת יותרת המוח. גידולים אלו מתבטאים קלינית דרך הפרשה עודפת של הורמונים, דרך יצירת לחץ בתהליך תופס מקום שפוגע במבנים הקרובים אליו, או דרך שניהם גם יחד. הגידולים השכיחים ביותר הם אלו המפרישים פרולקטין ושכיחותם רבה יותר בנשים. גידולים המפרישים הורמון גדילה או ACTH מהווים 15%-10% מגידולי בלוטת יותרת המוח. כשליש מהאדנומות אינם מפרישים הורמונים. ניתן לסווג את הגידולים גם על פי גודלם: עד 10 מ"מ - מיקרואדנומה (Microadenoma); מעל 10 מ"מ - מאקרואדנומה (Macroadenoma). ממצאים נוספים היכולים לתפוס את נפח הבלוטה כוללים ציסטה, גידולים שמקורם אינו בבלוטה ובכלל זה גידולים ממקורות כגון: עצם ששוכנת מסביב לבלוטה, מעטפות המוח, רקמת המוח השכנה, Craniopharyngioma, וכן גרורות מגידול מרוחק.

הסתמנות קלינית. תסמינים הנובעים מהשפעת תהליך תופס מקום של הגידול כוללים כאבי ראש, פגיעה בראייה משנית ללחץ הגידול על חלקה העליון של הכיאזמה של עצבי הראייה (צורה קלאסית לאובדן דו-צדדי של שדות הראייה הצדדיים), כפל ראייה, צניחת עפעף, שיתוק שרירי גלגל העין, הפרעה בתחושה בפנים משנית לדחיקת עצבים העוברים בסמוך לבלוטה. דחיקה של גבול הבלוטה המחבר בין הבלוטה לבסיס המוח יכול להביא להפרשה עודפת של פרולקטין שלא דרך תאי הגידול עצמן. ביטויים משניים להפרשה עודפת או חסרה יפורטו בנפרד בהמשך.
אירוע המורגי במוח שנוגע במבנה הבלוטה הוא מצב חירום רפואי שמתבטא במשלב של כאבי ראש קשים, שינוים דו-צדדיים בראייה, שיתוק שרירי גלגל העין, ובמקרים קשים תיתכן החמרה המודינמית, רמות סוכר בדם נמוכות, אובדן הכרה, דמם במוח ואף מוות. מטופלים ללא עדות לפגיעה בראייה וללא שינויים במצב ההכרה מטופלים, לרוב, שמרנית על ידי סטרואידים. לעומתם, במטופלים עם הממצאים האמורים יש לשקול ניתוח כדי להקל על הלחץ המכני שהגידול משרה.

אבחנה. בדיקת הדימות המומלצת היא בדיקת MRI בשיטת T1 עם ובלי חומר ניגוד המכוון אל אזור בלוטת יותרת המוח וביצוע שחזורים תלת- מימדים לאחר מכן. במטופלים עם פגיעה בראייה יש לבצע בדיקת שדות ראייה באמצעות המכשור המתאים. במקרים של אירוע המורגי באזור בלוטת יותרת המוח, בדיקת CT או MRI של אזור הבלוטה יכולה להדגים דמם מקומי עם סטייה של גבעול הבלוטה ודחיסה של רקמת הבלוטה.

טיפול בגידולים בבלוטת יותרת המוח

יש צורך בניתוח כאשר הגידול גורם ללחץ עקב תהליך תופס מקום על מבנים סמוכים או לצורך תיקון עודף הפרשה הורמונלית. גישה ניתוחית דרך הסינוס הספינואידי ולא גישה דרך האזור הגולגולתי הקדמי היא הגישה המועדפת עבור רוב המטופלים. המטרה בניתוח היא כריתת הרקמה הגידולית ללא פגיעה ברקמת הבלוטה התקינה ככל הניתן, וזאת כדי למנוע תופעת תת-תפקוד כללי של בלוטת יותרת המוח (יורחב בהמשך). סיבוכים משניים לניתוח כוללים הופעה זמנית או קבועה של "סוכרת תפלה", תת- תפקוד בלוטת יותרת המוח, זליגת נוזל המוח (CSF) מהאף, אובדן ראייה,

פגיעה בעצבי גלגל העין. אם הגידול פורץ אל מחוץ לגבול הקירות הגרמיים שמסביב לבלוטה, ניתוח לרוב לא יביא לריפוי מלא. אולם הקטנת מסת הגידול תקל על הלחץ הנוצר על מבנים סמוכים ותקטין את השפעת הפרשת ההורמונים העודפת. ניתן להוסיף טיפול בקרינה על הטיפול בניתוח, אולם יותר מ-50% מהמטופלים בקרינה יפתחו חסרים הורמונליים משניים לפגיעת הקרינה בבלוטה תוך 10 שנים ממועד הטיפול. ניתן להוסיף תרופות במקרה של הפרשת-יתר של פרולקטין, הורמון גדילה וכן TSH.

תסמונות הפרשת-יתר של הורמוני בלוטת יותרת המוח

עודף הפרשת פרולקטין (Hyperprolactinemia)

פרולקטין ייחודי בקרב הורמוני בלוטת יותרת המוח בכך שמקור מנגנון הבקרה שלו בהיפותלמוס הוא מעכב. הפרשת דופמין מביאה לדיכוי הפרשת פרולקטין. פרולקטין מביא לגירוי הפרשת חלב ומעכב תפקוד ודחפי רבייה על ידי דיכוי הפרשת GnRH, גונדוטרופינים וכן הורמונים מהאשכים והשחלות.

אטיולוגיה. עלייה תקינה בהפרשת פרולקטין מתרחשת בעת ההריון וההנקה. למעט מצבים אלו גידולים מפרישי פרולקטין (Prolactinoma) הם הסיבות השכיחות ביותר לרמת פרולקטין בדם של למעלה מ-100 מיקרוגרם לליטר. גורמים שכיחים לעליית רמת פרולקטין נמוכה יותר כוללים תרופות hlorpromazine, Perphenazine, Haloperidol, Metoclopramide,) Amitriptyline, Verapamil, תרופות מקבוצות האופיאטים, חוסמי ,SSRI אנטגוניסטים של H2, אסטרוגנים), פגיעה בצוואר הבלוטה (על ידי גידולים, הקרנה, חבלה, גרנולומות, פגיעה אוטואימונית), תת-תפקוד ראשוני של ההיפותלמוס או אי-ספיקת כליות. גירוי הפטמות יכול אף הוא להביא לעלייה קלה וזמנית ברמת הפרולקטין בדם.

הסתמנות קלינית. בנשים הביטויים יכללו הפרשת חלב מהפטמות, אל-וסת וחוסר פוריות. בגברים סימני תת-הפרשה של הורמוני מין או השפעת תהליך תופס מקום הוא הביטוי השכיח בעוד שהפרשת חלב היא ביטוי נדיר.

אבחנה. מדידת רמת פרולקטין בדם בבוקר לאחר צום. אם החשד הקליני גבוה, ייתכן שיהיה צורך במספר מדידות נפרדות. אם אכן זוהתה רמה גבוהה של פרולקטין יש לשלול גורמים לא גידוליים (למשל, רשימת תרופות, בדיקת הריון, תפקודי בלוטת תריס).

טיפול בעודף הפרשת פרולקטין

אם הגורם הוא תרופה, יש להפסיק את נטילת התרופה במידת האפשר. אם הגורם לעודף הפרשת הפרולקטין אינו ידוע יש לבצע בדיקת MRI המכוונת לאזור בלוטת יותרת המוח. אם הגורם להפרשה העודפת הוא גידול אשר דוחס את גבעול הבלוטה, כריתת הגידול תביא לתיקון ההפרעה ההורמונלית. ניתן להיעזר בתרופות המגרות את קולטני הדופמין בבלוטה כאשר הגורם הוא מיקרואדנומה, לצורך הקלת הפרשת החלב, החזרת תפקוד תקין של הורמוני המין ובכלל זה פוריות. לחלופין ניתן לטפל באסטרוגן כאשר פוריות אינה היעד הטיפולי. טיפול תרופתי במגרי קולטני דופמין במקרואדנומה מביא להקטנת נפח הגידול וכן הקטנה בהפרשת הפרולקטין. מגרי קולטני הדופמין השכיחים ביותר הם קברגולין (מינון התחלתי של 0.5 מ"ג בשבוע, ומינון סופי לרוב בין 0.5 ל- 1 מ"ג פעמיים בשבוע) או ברומוקריפטין (מינון התחלתי 1.25-0.625 מ"ג פעם ביום, מינון סופי לרוב 2.5 מ"ג שלוש פעמים ביום). בתחילה יש ליטול טיפול זה לפני השינה עם האוכל, ובהמשך יש להעלות בהדרגה את המינון, וזאת להפחתת תופעות לוואי של בחילה ותת-לחץ-דם תנוחתי. תופעות לוואי שכיחות נוספות כוללות עצירות, הפרעה לנשימה אפית, יובש פה, סיוטי לילה, נדודי שינה, סחרחורת. אם תופעות לוואי אלו מופיעות, ירידה במינון התרופה יכולה להביא להיעלמותן. כמו כן, תרופות אלו יכולות לגרום או להחמיר הפרעות פסיכיאטריות. נסיגה עצמונית של מיקרואדנומות מתרחשת בעד כ-30% מהמטופלים, ייתכן בשל אוטמים. ייתכן שיהיה צורך לכרות בניתוח מאקרואדנומות שאינן מגיבות לטיפול בתרופות להקטנת נפח הגידול.

יש להפסיק את הטיפול בתרופה במגרי קולטני דופמין שניתנו לאשה עם מיקרואדנומה אם היא נכנסה להריון, וזאת מאחר שהסיכוי לגדילת הגידול במהלך ההריון נמוך ביותר. לעומת זאת, באשה עם מאקרואדנומה, יש לבצע בדיקת שדות ראייה כל שליש בהריון. יש לבצע MRI מכוון לאזור בלוטת יותרת המוח אם מאבחנים כאבי ראש קשים או חסרים בשדות הראייה.

אקרומגליה (Acromegaly)

אטיולוגיה. אקרומגליה מוגדרת כהפרשה עודפת של GH. היא נגרמת בעיקר על ידי אדנומות של בלוטת יותרת המוח. הפרשת GH ממקור מחוץ לבלוטה היא נדירה.

הסתמנות קלינית. בילדים עודף ההפרשה מביא לגדילת העצמות הארוכות לפני סגירת לוחיות הגדילה ולכן מביא לענקיות (Gigantism). שינויים קליניים משניים לאקרומגליה במבוגרים הם לרוב איטיים בהתפתחותם. הביטויים כוללים שינוי בתווי פנים, הגדלת המרווח בין השיניים, קול עמוק, נחירות, עלייה במספר הנעליים, לחץ של טבעות על האצבעות, הזעת-יתר, עור שומני, תסמונת שורש כף היד (Carpal Tunnel Syndrome), שינויים במפרקים . בבדיקה גופנית ניתן למצוא בלט של המצח , הגדלת הלסת התחתונה עד כדי בלט ביחס ללסת העליונה, הגדלת הלשון (Macroglossia), הגדלת בלוטת התריס, עיבוי עור באזור עקב כף הרגל, הופעת תגיות עור (Skin Tags), יתר-לחץ-דם. בחולי אקרומגליה ניתן למצוא גם: הגדלת חדר שמאל בלב, קרדיומיופתיה, הפרעה בתפקוד דיאסטולי של הלב, הפסקות נשימה בשינה, סוכרת, פוליפים של המעי הגס, ואף גידולים ממאירים של המעי הגס. סך כל התמותה בקרב חולי אקרומגליה גבוהה פי שלוש מכלל האוכלוסיה.

אבחנה. רמות 1-IGF בדם היא בדיקת הסקר המומלצת, כאשר רמה גבוהה תומכת באבחנת אקרומגליה. בשל התנודתיות ברמת GH בדם, מדידה נקודתית של רמת GH בדם אינה יכולה להיות בדיקת סקר יעילה. הבדיקה האבחונית מתבצעת על ידי תבחין דיכוי הפרשת GH אל מתחת ל- 1 מיקרוגרם לליטר, שעה-שעתיים לאחר מנת העמסה של 75 גר' גלוקוזה.

טיפול באקרומגליה

כאשר הגורם הוא מאקרואדנומה, ניתוח לבדו לא יביא לחזרת רמת GH לערכים תקינים. טיפול בתרופות עם אנלוגיים סינטטיים של סומטוסטטין מסייע בהקטנת הפרשת GH עם השפעה קלה גם על נפח הגידול. אוקטראוטיד משמש לרוב כקו טיפול התחלתי (50 מיקרוגרם לתת-עור, שלוש פעמים ביום). לאחר שמושגת סבילות לתופעות הלוואי של הטיפול בתרופה, ניתן לעבור לתרופות בעלות שחרור מושהה (לתוך השריר 30-20 מ"ג פעם ב-4-2 שבועות). בנוסף לטיפול האמור, ניתן להוסיף טיפול בפגוויסומנט - GH אנטגוניסט, במטופלים שלא הגיבו לטיפול באנלוגים של סומטוסטטינים. במקרים נדירים יש צורך גם בטיפול בקרינה לאזור בלוטת יותרת המוח אולם טיפול זה מלווה בתופעות לוואי קשות רבות כפי שתואר לעיל.

תסמונת קושינג (Cushing's Syndrome)

גידולים מפרישי גונדוטרופינים וגידולים שאינם מפרישים

גידולים אלו מאובחנים בבירור לתסמונות חוסר הורמונליות או לאפקט בבירור לתהליך תופס מקום בבלוטה. גידולים אלו לרוב מפרישים כמויות מינימליות של גונדוטרופנים (לרוב FSH) או רק תת-יחידות של ההורמונים כדוגמת bFSH bLH. הטיפול בגידולים קטנים ואי-תסמיניים יכול להסתכם במעקב רנטגני על ידי בדיקות MRI חוזרות ומעקב שדות ראייה. לעומת זאת, בגידולים גדולים הגורמים לאפקט תהליך תופס מקום או לתת- פעילות של הבלוטה יש צורך בטיפול בניתוח. האבחנה הסופית מסתמכת על בדיקות אימונו-היסטוכימיות של הגידול שנכרת.

גידולים מפרישי TSH

גידולים מפרישי TSH הם נדירים, אולם כאשר הם קיימים, הם לרוב גידולים הפולשים מקומית. ההסתמנות הקלינית במטופלים היא של פעילות-יתר של בלוטת יותרת התריס וזפק יחד עם ממצאים משניים לתהליך תופס מקום באזור האוכף הטורקי (Sella Turcica). בבדיקות מעבדה נמצא עלייה ב-fT4 בנוכחות TSH גבוה או תקין, בצורה שאינה תואמת לעודף ה-^ת. בבדיקות דימות נמצא גידול באזור בלוטת יותרת המוח. הטיפול מבוסס על כריתה בניתוח ולאחר מכן המשך טיפול באנלוגים של סומטוסטטינים עבור רקמת הגידול השארית (Residual). ניתן לטפל בקרינה או בנוגדי פעילות בלוטת התריס על מנת להוריד את רמת הורמוני בלוטת התריס.

תת-פעילות של בלוטת יותרת המוח

אטיולוגיה. מגוון רחב של הפרעות יכול להביא להפרעה בהפרשה של אחד או יותר מהורמוני בלוטת יותרת המוח. בין ההפרעות ניתן לכלול הפרעות מלידה (Congenital), חבלה, ניתוח כריתת בלוטה, הקרנות לאזור, גידולים (אדנומה גדולה ממקור תאי הבלוטה, גידולים ממקור רקמות מסביב לבלוטה כדוגמת מנינגיומה, קרניופרינגיומה, גרורות מגידולים מרוחקים), הסננת הבלוטה (המוכרומטוזיס, Lymphocytic Hypophysitis, סרקואידוזיס וכן היסטיוציטוזיס X), בעיות בכלי הדם (אנמיה חרמשית, אירוע המורגי במוח באזור הבלוטה, איסכמיה פוסט-לידתית) או זיהומים (שחפת, פטריות, טפילים).

הסתמנות קלינית. הפרעות הורמונליות משניות לפגיעה בגולגולת יכולות להופיע אף 15-5 שנים לאחר הטיפול בקרינה. חוסר ^GH מתרחש ראשון ולאחריו, על פי סדר ההופעה, חסרים בגונדוטרופינים, ACTH ,TSH. לכל חוסר הורמונלי ממצאים קליניים אופייניים:

  • GH: הגדלה בשומן תוך-בטני, ירידה במסת שריר, עודף שומנים בדם, ירידה בצפיפות עצם, התבודדות חברתית, בילדים נראה גם הפרעות בגדילה.
  • FSH/LH: הפרעות במחזור ואי-פוריות בנשים (פרק 184), היפוגונדיזם בגברים (פרק 183).
  • ACTH: ביטויי תת-פעילות בלוטת האדרנל (פרק 180) ללא חסר מקביל במינרלוקורטיקואידים.
  • TSH: סימני תת-פעילות בלוטת התריס ובילדים נראה גם עיכוב בגדילה (פרק 179).

אבחנה. האבחון המעבדתי של תת-פעילות בלוטת יותרת המוח מסתמך על מציאת ערכים נמוכים של הורמוני בלוטת יותרת המוח שאינם תואמים לרמה הנמוכה של הורמוני בלוטות המטרה. בדיקות ראשוניות יכולות לכלול: רמת קורטיזול ב-8:00 בבוקר, TSH יחד עם IGF-I ,fT4, פרולקטין, טסטוסטרון בגברים והערכת מחזורי הביוץ באשה. תבחיני גירוי ייעשו בצורה ממוקדת על פי ההפרעות שיתגלו בבדיקות הראשוניות. חסר GH במבוגר יאובחן על ידי הדגמת רמת GH בלתי מספקת לאחר תבחיני גירוי כדוגמת מבחן סבילות לאינסולין (L-arginine, GnRH ,(Insulin Tolerance Test . חוסר חד ^ACTH יאובחן על ידי הדגמת תגובה בלתי מספקת לתבחין גירוי על ידי מתן אינסולין, תבחין גירוי על ידי מטיראפון (Metyrapone) או גירוי בעזרת CRH. תבחין הגירוי השגרתי -ACTH על ידי קוסינטרופין יכול להיות תקין בחוסר ACTH חד. עם התקדמות דלדול רקמת האדרנל לאורך זמן, תגובת הפרשת הקורטיזון לקוסינטרופין יורדת.

טיפול בתת-פעילות של בלוטת יותרת המוח

טיפול בהחזרת הורמונים צריך לחקות ככל הניתן את ייצור ההורמונים התקין באדם. מינונים מקובלים וזמני מתן מקובלים מפורטים בטבלה 177-2. טיפול GH-n , בעיקר במינונים עודפים , יכול להביא לאגירת נוזלים, כאבי מפרקים וכן בתסמונת שורש כף היד. תמיד יש להתחיל טיפול בסטרואידים לפני התחלת ההחזרה של הורמוני בלוטת התריס (Levothyroxine Therapy) וזאת למניעת החמרת משבר אדרנלי (Adrenal Crisis). מומלץ שמטופלים המקבלים טיפול בסטרואידים יענדו צמיד המצביע על הטיפול אותו הם מקבלים ויטופלו במנת סטרואידים נוספת על הטיפול הקבוע בכל מצב עקה (Stress) רפואי כמו: מחלה חדה, טיפולי שיניים, חבלה, אשפוז מכל סיבה שהיא.