האנציקלופדיה הרפואית

האנציקלופדיה הרפואית של פורטלzap doctors מכילה מידע עשיר ומקיף על מחלות ובעיות רפואיות, החל מסימפטומים ואבחנות ועד לדרכי טיפול, השלכות רפואיות ותהליכי החלמה, על פי חלוקה להתמחויות רפואיות. חזרה לתפריט הראשי
probook world of knowlage

זאבת אדמנתית מערכתית, דלקת מפרקים שיגרונית, ומחלות רקמת חיבור נוספות

מחלות רקמת חיבור

הגדרה. מחלות הטרוגניות בעלות אפיונים משותפים הכוללים דלקות בעור, במפרקים, ובמבנים נוספים עשירים ברקמת חיבור; שינויים בבקרה על מערכת החיסון כולל יצירת נוגדנים עצמיים וליקויים בחיסון התאי. למרות שניתן להגדיר תסמונות קליניות, הביטויים של מחלות אלה עשויים להשתנות מחולה לחולה, וכן קיימת חפיפה של הביטויים הקליניים בין המחלות השונות.

זאבת אדמנתית מערכתית

הגדרה ופתוגנזה. (Systemic Lupus Erythematosus (SLE היא מחלה שסיבתה אינה ידועה, שבה התאים והרקמות ניזוקים עקב שקיעה של נוגדנים עצמיים וקומפלקסים אימוניים. יש חשיבות פתוגנטית לגורמים תורשתיים, סביבתיים, ולהורמוני המין. המחלה מתאפיינת בפעילות יתר של תאי B- T, ביצירת נוגדנים עצמיים ספציפיים כנגד מרכיבי הגרעין, ובליקויים בתפקוד תאי T.

הסתמנות קלינית. 90% מהחולים הן נשים, בדרך כלל בגיל הפוריות; המחלה שכיחה יותר בקרב שחורים בהשוואה ללבנים. המחלה מתאפיינת בהתלקחויות ובנסיגות לסירוגין. המחלה יכולה לערב כל איבר בגוף בדרגות חומרה שונות. המאפיינים השכיחים כוללים:

  • תסמינים כלליים. עייפות, חום, הרגשה כללית רעה (Malaise), ירידה במשקל.
  • עור. תפרחות (בייחוד תפרחת בלחיים דמוית פרפר, Malar Rash), רגישות לאור, וסקוליטיס, נשירת שיער, כיבים בפה.
  • דלקת מפרקים. סימטרית ללא שחיקת המשטחים המפרקיים (-Non Erosive).
  • המטולוגיה. אנמיה (תיתכן המוליטית, נויטרופניה, תרומבוציטופניה, הגדלת קשריות לימפה, הגדלת הטחול, ופקקת בוורידים ובעורקים).
  • לב-ריאות. דלקת הפלאורה (Pleuritis), דלקת כפורת הלב (Pericarditis), מיוקרדיטיס, אנדוקרדיטיס.
  • כליה. סיווג המעורבות בכליה בעיקרו היסטולוגי
  • דרכי עיכול. פריטוניטיס (Peritonitis), וסקוליטיס
  • נירולוגיה. תסמונות מוחיות אורגניות, פרכוסים, פסיכוזה, דלקת המוח (Cerebritis)

זאבת מושרית על ידי תרופות (Drug-induced Lupus). תסמונת קלינית ואימונולוגית דומה לזאבת טיפוסית עלולה להתפתח עקב תרופות; בייחוד פרוקאינמיד, הידרלזין, איזוניאזיד, כלורפרומזין, מתילדופה, מינוציקלין, ותרופות נוגדות TNF. התסמינים הם בעיקר כלליים, במפרקים, בפלאורה ובלב; מעורבות המוח והכליה נדירות. לכל החולים עלייה בכייל הנוגדנים כנד מרכיבי גרעין (ANA] Anti-nuclear Antibodies]), ייתכנו נוגדנים מסוג אנטי-היסטון (Anti-histone), אך נדיר שיופיעו נוגדנים נגד דנ"א דו-גדילי (Anti-dsDNA) או ירידה ברמות המשלים. מצבם של רוב החולים משתפר לאחר הפסקת נטילת התרופה המשרה.

הערכה

  • אנמנזה ובדיקה גופנית.
  • נוכחות של ANA מהווה סמן מרכזי, אולם נוגדנים אלה אינם ספציפיים ל-SLE. בדיקות המעבדה כוללות ספירת תאי דם, שקיעת דם, בדיקת נוגדנים ל-ANA ולתת-קבוצות של ANA (נוגדנים נגד -ds-DNA, ss DNA; Sm, Ro, La, Histone), רמות משלים (C3, C4, CH50), ריכוז אימונוגלובולינים בסרום, בדיקת VDRL, תפקודי קרישה (,(PT, PTT נוגדן אנטי-קרדיוליפין, נוכחות לופוס אנטי-קואגולנט, ובדיקת שתן.
  • בדיקות דימות מתאימות.
  • רישום אק״ג.
  • יש לשקול ביופסית כליה אם ישנם סימנים לגלומרולונפריטיס.

אבחנה. מתבצעת בנוכחות ארבעה או יותר מאוסף הקריטריונים המקובל

טיפול ב-SLE

הבחירה בסוג הטיפול מתבססת על סוג וחומרת התסמינים של המחלה. מטרות הטיפול כוללות מיתון התלקחויות חדות וחמורות של המחלה, והשגת טיפול-החזקה (Maintenance) בעזרתו התסמינים מופחתים לדרגות מקובלות. הבחירה בטיפול תלויה בבאים: (1) אם המחלה מסכנת חיים או עלולה לגרום לנזק לאיבר; (2) אם ההסתמנות היא הפיכה; 3)) השגת גישה טיפולית המונעת סיבוכים של המחלה או של הטיפול

טיפול שמרני במחלה שאינה מסכנת חיים

  • תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות (NSAIDs, למשל, איבופרופן 800-400 מ"ג 4-3 פעמים ביום). יש לשקול רעילות וסיבוכים בכליה, מערכת עיכול ובלב.
  • תרופות נוגדות מלריה (הידרוקסיכלורוקווין 400 מ״ג ליום) יכולות לשפר הסתמנויות כלליות, בעור, ובמפרקים. נדרש מעקב של בדיקת עיניים לפני ובמשך טיפול זה, לשלילת רעילות התרופה בעיניים.

טיפול במחלה מסכנת חיים

  • מתן מערכתי של גלוקוקורטיקואידים.
  • תרופות ציטוטוקסיות/מדכאות חיסון: מוסיפים תרופות אלו לגלוקוקורטיקואידים לטיפול בהסתמנויות חמורות של המחלה.

1) ציקלופוספמיד: ניתן בפעימות לתוך הווריד במינון של 25-7 מ״ג/ק״ג מדי ארבעה שבועות. ניתן לתת גם מינון יומי של 3-1.5 מ״ג/ק״ג אולם עם סיכון גבוה יותר לרעילות לשלפוחית השתן.

2) מיקופנולט מופטיל: 3-2 גר' ליום; נתונים על יעילות תרופה זו ידועים רק בהקשר למחלה בכליה.

3) אזאתיופרין: עשוי להועיל אולם ההשראה של תגובה היא איטית.

4) נוגדי קרישה: מומלצים לחולים עם סיבוכי פקקת.

דלקת מפרקים שיגרונית

הגדרה ופתוגנזה. (Rheumatoid Arthritis, RA) היא מחלה כרונית רב-מערכתית שהגורם לה אינו ידוע, והיא מתאפיינת בדלקת מתמשכת של הסינוביה, הפוגעת לרוב במפרקים הפריפריים באופן סימטרי. מהלך המחלה יכול להשתנות מחולה לחולה, למרות שהרס סחוס, ארוזיות גרמיות ועיוות בצורת המפרקים הם סימני ההיכר של המחלה. דווח על קשר בין RA ל-HLA-DR4; גורמים תורשתיים וסביבתיים עלולים ליטול חלק בהתפתחות המחלה. ההתפשטות של RA מתווכת על ידי תהליכים אימונולוגיים, במהלכם הנזק למפרק נובע משגשוג של הסינוביה; הסננת לימפוציטים לסינוביה; וייצור מקומי של ציטוקינים וכמוקינים על ידי לימפוציטים משופעלים, מקרופאגים, ופיברובלסטים.

הסתמנות קלינית. RA פוגע בכ-0.8% מהאוכלוסיה; נשים נפגעות פי 3 יותר מגברים; הימצאות המחלה עולה עם הגיל, כאשר התפרצות המחלה שכיחה יותר בעשורים הרביעי והחמישי.

הסתמנויות במפרקים: באופן טיפוסי דלקת רב-מפרקית סימטרית של המפרקים הפריפריים המלווה בכאב, ברגישות, ובנפיחות במפרקים המעורבים; נוקשות בוקר שכיחה; בדרך כלל מעורבים מפרקי ה-MCP וה- PIP בכף היד והאצבעות; עיוות במפרקים עלול להתפתח בעקבות דלקת ממושכת.

הסתמנויות חוץ-מפרקיות: עור. קשריות ראומטיות (Rheumatoid Nodules), וסקוליטיס. ריאות. קשריות, מחלה אינטרסטיציאלית, -Bronchiolitis Obliterans BOOP) Organizing Pneumonia), מחלה של הפלאורה, מחלה ע״ש קפלן (sero+ RA הקשורה עם Pneumoconiosis)

עיניים. יובש עיניים Keratoconjunctivitis Sicca, דלקת של לובן העין Episcleritis- Scleritis.

המטולוגיה. אנמיה, תסמונת Felty (עם הגדלת הטחול ונויטרופניה). לב. פריקרדיטיס, מיוקרדיטיס.

מערכת העצבים. מיאלופתיות משניות למחלת חוט השדרה הצווארי, לכידת עצבים, וסקוליטיס.

הערכה

  • אנמנזה ובדיקה גופנית עם הקפדה לבדיקת כל המפרקים.
  • פקטור ראומטואידי (RF) נוכח ב->66% מהחולים; נוכחותו מצביעה על מחלה חמורה יותר, נוכחות קשריות, ומעורבות חוץ-מפרקית.
  • נוגדנים לחלבון Anti-CCP) Cyclic Citrullinated Protein) - לנוגדנים אלה רגישות דומה אך הם ספציפיים יותר ל-RA מאשר ל-RF; כנראה יעילים ביותר בשלבים מוקדמים של RA; נוכחותם שכיחה בחולים עם מחלה חמורה עם נטייה לפתח ארוזיות גרמיות.
  • בדיקות דם נוספות: ספירת תאי הדם, שקיעת דם.
  • בדיקת הנוזל הסינוביאלי - יעילה לשלילת מחלת גבישים במפרק (Crystalline Disease) וזיהום.
  • צילומי רנטגן - צילומי המפרקים יכולים להדגים דלדול עצם סביב המפרק (Juxta-articular Osteopenia), היצרות המרווח המפרקי, ארוזיות בקצות העצמות (Marginal Erosions). יש לבצע צילום של בית החזה.

אבחנה. אינה מסובכת בחולים עם מחלה אופיינית מפושטת, אולם בשלבים המוקדמים תיתכן אי-בהירות. המדדים לסיווג המחלה פותחו לצורכי מחקר וניתן להיעזר בהם לשם האבחנה.

אבחנה מבדלת. שיגדון (SLE ,(Gout, דלקת מפרקים פסוריאטית, דלקת מפרקים זיהומית, דלקת מפרקים ניוונית, סרקואיד.

מפרקים זיהומית, דלקת מפרקים ניוונית, סרקואיד.

טיפול ב-RA

מטרות: הפחתת כאב, דעיכת הדלקת, שיפור/שמירה על תפקוד, מניעת נזק לטווח ארוך למפרק, שליטה על המעורבות המערכתית. קיימת נטייה גוברת לטפל ב-RA בצורה אגרסיבית כבר בשלבים המוקדמים של המחלה

  • הדרכת החולה על המחלה וכיצד להגן על המפרקים.
  • פיזיותרפיה וטיפול תעסוקתי - לחיזוק השרירים שסביב המפרקים, לשקול אמצעי עזר.
  • אספירין או NSAlDs.
  • הזרקת גלוקוקורטיקואידים לחלל המפרק המעורב.
  • מתן מערכתי של גלוקוקורטיקואידים.
  • תרופות המשפיעות על מהלך המחלה (Disease Modifying Antirheumatic Drugs, DMARDs), למשל, מתוטרקסט; מלחי זהב אל תוך השריר; הידרוקסיכלורוקווין; סולפסלזין, .D-Penicillamine לכל תרופה רעילות משלה, על כן נדרשת הדרכת החולה ומעקב. ניתן לשלב תרופות אולם עם רעילות גבוהה יותר.
  • תרופות ביולוגיות - תרופות מווסתות Etarnecept) TNF, Infliximab, Adalimumab) יעילות לטיפול במחלה. הן יכולות להאט את קצב התקדמות הנזקים במפרקים (לפי צילומי רנטגן) ולהפחית מוגבלות החולה. הן קשורות לסיכון להתפתחות זיהומים קשים ועם רעילות. אנאקינרה (Anakinra) - האנטאגוניסט לקולטן אינטרלאוקין-1 (IL-1 Receptor Antagonist) - יכול להועיל לסימני ותסמיני RA. ריטוקסימב (Rituximab), נוגדן כימרי המכוון כנגד CD20, שמפחית את מספר תאי B הבשלים, מאושר לטיפול ב-RA בחולים שעבורם כשל הטיפול בתרופות נוגדות TNF. אבאטצפט (Abatacept, CTLA4-Ig) מעכב שפעול תאי T, יכול להינתן עם או בלי מתוטרקסט, וניתן בדרך כלל לחולים שטיפול בנוגדי TNF נכשל אצלם או שלגביהם קיימת הוריית-נגד לטיפולים אלו.
  • טיפול מדכא חיסון - למשל, אזאתיופרין, לפלונומיד, ציקלוספורין ציקלופוספמיד. טיפולים אלה שמורים בדרך כלל לחולים עבורם לא הועיל הטיפול DMARDso או בתרופות ביולוגיות.
  • ניתוח - יש לשקול במקרים של פגיעה תפקודית קשה על רקע עיוותים.

 

טרשת עור מערכתית SSC

הגדרה ופתוגנזה. סקלרודרמה (Systemic Sclerosis) היא מחלה רב-מערכתית המתאפיינת בעיבוי ונוקשות של העור ומעורבות במספר איברים פנימיים (בעיקר מערכת העיכול, ריאות, לב וכליות). הפתוגנזה אינה ידועה; מערבת מנגנונים אימונולוגיים המובילים לנזק באנדותל כלי הדם ושפעול פיברובלסטים.

הסתמנות קלינית

  • עור. בצקת המלווה בפיברוזיס של העור (בעיקר בגפיים בפנים ובגו); טלנגיאקטזיות; הסתיידויות; תופעת רנו (Raynaud).
  • כאב מפרקים ו/או דלקת מפרקים.
  • מערכת עיכול. תת-תנועתיות של הוושט (Esophageal Hypomotility), תפקוד לקוי של המעי.
  • ריאות. פיברוזיס ריאתי, יתר-לחץ-דם ריאתי, דלקת באלוואולי (נאדיות הריאה).
  • לב. פריקרדיטיס, קרדיומיופתיה, הפרעות הולכה.
  • כליה. יתר-לחץ-דם; אי-ספיקת כליות/משבר בכליות.

ניתן לזהות שתי תת-קבוצות:

  1. סקלרודרמה מפושטת בעור (Diffuse Cutaneous SSc). התפתחות מהירה של עיבוי סימטרי של העור בעיקר בגפיים הפרוקסימליות והדיסטליות, בפנים ובגו. קיים סיכון גבוה להתפתחות של מחלה באיברים הפנימיים מוקדם במהלך המחלה.
  2. סקלרודרמה מוגבלת בעור (Limited Cutaneous SSc). לעתים קרובות קיימת תופעת רנו למשך תקופה ממושכת לפני הופעת התסמינים הנוספים; מעורבות העור מוגבלת לאצבעות (טרשת האצבעות, Sclerodactyly), לגפיים מתחת לגובה המרפקים, ולפנים; קשורה עם פרוגנוזה טובה יותר; לחלק מהחולים עם סקלרודרמה מוגבלת בעור יש מאפיינים של תסמונת CREST (הסתיידויות, תופעת רנו, תת-פעילות של הוושט, טרשת האצבעות, טלנגיאקטזיות).

הערכה

  • אנמנזה ובדיקה גופנית, עם תשומת לב מיוחדת ללחץ הדם (מאפיין המבשר מחלת כליות).
  • בדיקות מעבדה: שקיעת דם, ANA (נוגדנים לצנטרומר מאפיינים סקלרודרמה מוגבלת בעור), נוגדנים ייחודיים כוללים נוגדן נגד האנזים טופואיזומראזה-1 ( 70-Anti-topoisomerase I, Scl), בדיקת שתן.
  • צילומי רנטגן: צילום של בית החזה, צילום לאחר בליעת בריום בהתאם לצורך, צילום כפות הידיים עשוי להראות ספיגת גלילים והסתיידויות.
  • בדיקות נוספות: תרשים אק״ג, אקו קרדיוגרפיה, תפקודי ריאות; יש לשקול ביופסיה של העור.

טיפול בטרשת עור מערכתית

  • הדרכת החולה הכוללת לבישת ביגוד מחמם, הפסקת עישון, צעדים כנגד רפלוקס.
  • חוסמי תעלות סידן (למשל, ניפדיפין) יעילים בחולים עם תופעת רנו. תרופות נוספות העשויות להועיל כוללות סילדנפיל, לוסרטן, משחת ניטרוגליצרין, פלואוקסטין, בוסנטאן, וסימפתקטומיה מכוונת לאצבעות.
  • מעכבי ACE - חשובים בעיקר לוויסות לחץ-דם ולהגבלת ההתקדמות של מחלה בכליה.
  • D-Penicillamine - ממצאים סותרים לגבי יעילות בהפחתת עיבוי בעור ובמניעה של מעורבות איברים פנימיים; אין יתרון במתן מנות של >125 מ"ג מדי יומיים.
  • גלוקוקורטיקואידים - אינם מועילים בהאטת ההתקדמות של טרשת העור; קיימת הוריה למתן במקרים של דלקת השרירים (Myositis) או פריקרדיטיס.
  • ציקלופוספמיד - משפר את תפקוד הריאות ומעלה הישרדות אצל חולים עם אלבאוליטיס.
  • אפופרוסטנול (פרוסטציקלין) ובוסנטאן (אנטגוניסט לקולטן אנדותלין-1) - עשויים לשפר את ההמודינמיקה בלב ובריאות אצל חולים עם יתר-לחץ-דם ריאתי.

מחלה מעורבת של רקמת החיבור (MCTD)

הגדרה. Mixed Connective Tissue Disease היא תסמונת המתאפיינת במשלב של מאפיינים קליניים של SLE, סקלרודרמה, פולימיוזיטיס -RA; יש כייל גבוה של נוגדנים כנגד חלבון גרעין (,Nuclear Ribonucleoprotein RNP); ל-50% מהחולים יש פקטור ראומטואידי (RF). השאלה האם MCTD היא יישות קלינית נפרדת או תת-סוג של SLE או סקלרודרמה, עודה שרויה במחלוקת.

ביטוי קליני. תופעת רנו, פוליארתריטיס, נפיחות בידיים או טרשת האצבעות, הפרעה בתפקוד הוושט, פיברוזיס ריאתי, מיופתיה דלקתית. מעורבות כלייתית בכ-25% מהחולים. הפרעות בבדיקות המעבדה כוללות כייל גבוה של נוגדני ANA, כייל גבוה מאוד של נוגדנים ל-RNP, סרולוגיה חיובית ל-RF ב-50% מהחולים.

הערכה. דומה לזו המבוצעת במקרים של SLE וסקלרודרמה.

 טיפול ב-MCTD

המידע שפורסם מצומצם ביותר. יש לטפל בהסתמנויות בגישה הדומה לנהוגה במקרים של SLE/סקלרודרמה/פולימיוזיטיס/RA.

תסמונת סיוגרן Sjogren Syndrome

הגדרה. מחלה אימונולוגית המתאפיינת בהרס הדרגתי של בלוטות להפרשה חיצונית על ידי לימפוציטים, הגורם ליובש בעיניים ובפה; ייתכנו גם הסתמנויות מחוץ לבלוטות (Extraglandular); פוגעת בעיקר בנשים בגיל המעבר; המחלה יכולה להיות ראשונית או משנית כאשר היא משולבת עם מחלות אוטואימוניות אחרות.

הסתמנות קלינית

  • כללי - עייפות.
  • תסמינים של יובש ריריות (Sicca) - יובש העיניים (Keratoconjunctivitis Sicca - KCS), ויובש הפה (Xerostomia).
  • יובש בריריות אחרות - אף, וגינה, קנה הנשימה, עור.
  • מאפיינים מחוץ לבלוטות - כאב/דלקת מפרקים, תופעת רנו, הגדלת קשריות לימפה, פנאומוניטיס אינטרסטיציאלית, וסקוליטיס (בעיקר של העור), נפריטיס, לימפומה.

הערכה

  • אנמנזה ובדיקה גופנית עם דגש מיוחד לבדיקת הפה, העיניים ולבדיקה של המערכת הלימפטית, וכן לנוכחות מחלות אוטואימוניות אחרות.
  • נוכחות נוגדנים עצמיים אופיינית למחלה (ANA,RF,Anti-Ro,Anti-La).
  • בדיקות נוספות - שקיעת דם, ספירת תאי הדם, תפקודי כליות, כבד ובלוטת התריס; אלקטרופורזה של חלבוני הסרום (שכיחה היפרגמאגלובולינמיה או גמופתיה חד-שבטית); בדיקת שתן.
  • בדיקות עיניים - לאבחן ולכמת KCS; תבחין שירמר (Schirmer), צביעת Rose-bengal.
  • בדיקת הפה - הערכת הפרשת הרוק ללא גירוי, בדיקת שיניים.
  • בביופסיה של בלוטת רוק מהשפתיים - מודגמת הסננת לימפוציטים והרס של רקמת הבלוטה.

אבחנה. המדדים כוללים לרוב KCS, יובש הפה, ומאפיינים סרולוגיים של אוטואימוניות. ביופסיה של בלוטת רוק מהשפתיים המפורשת כחיובית, נחשבת חיונית לאבחנה בחלק מסדרות החולים. יש לבצע ביופסיה בחולים עם יובש בעיניים/בפה כאשר התבחינים הסרולוגיים מפורשים כשליליים.

טיפול בתסמונת סיוגרן

  • מעקב סדיר של רופא שיניים ורופא עיניים.
  • יובש עיניים - דמעות מלאכותיות, משחות סיכה לעיניים, גירוי מקומי עם טיפות עיניים המכילות Cyclic Adenosine Monophosphate או ציקלוספורין.
  • יובש הפה - שתיית מים בתדירות גבוהה, סוכריות ללא סוכר.
  • פילוקרפין או סווימלין - עשויים להועיל לתסמיני היובש.
  • הידרוקסיכלורוקווין - עשוי לעזור לכאבי מפרקים.
  • גלוקוקורטיקואידים - אינם יעילים לטיפול בתסמיני היובש, אך יכולים להועיל בטיפול בהסתמנויות מחוץ לבלוטות.