האנציקלופדיה הרפואית

האנציקלופדיה הרפואית של פורטלzap doctors מכילה מידע עשיר ומקיף על מחלות ובעיות רפואיות, החל מסימפטומים ואבחנות ועד לדרכי טיפול, השלכות רפואיות ותהליכי החלמה, על פי חלוקה להתמחויות רפואיות. חזרה לתפריט הראשי
probook world of knowlage

כימותרפיה בסרטן

הביולוגיה של התפתחות הגידול

שני מאפיינים עיקריים של תאי סרטן הם הגדילה הלא מבוקרת והיכולת לשלוח גרורות. הפנוטיפ הממאיר של תא הוא תוצאה של שורת שינויים גנטיים, המסירים את המחסומים המגבילים את גדילתו של התא ומשרים תכונות חדשות, המאפשרות לתא לשלוח גרורות, כולל הצגת קולטנים למרכיבי קרום הבסיס (Basement Membrane), אנזימים היוצרים חורים במחסומים אנטומיים, ציטוקינים המקלים על התנועה, וגורמי גדילת כלי דם (גורמים אנגיוגניים) לפיתוח רשת כלי דם חדשה לאספקת מרכיבי מזון וחמצן. שינויים גנטיים אלה בדרך כלל כוללים פעילות מוגברת או לא תקינה של גנים מסוימים, הידועים כפרוטו-אונקוגנים (לעתים קרובות אלה גורמי גדילה או הקולטנים שלהם, אנזימים במסלולי הגדילה, או גורמי שעתוק), הפסקה או אי-פעילות של גנים מדכאי גידול (Tumor-Supression Genes), ופגמים באנזימים משקמי דנ״א. שינויים גנטיים אלה יכולים להתפתח בעקבות מוטציה נקודתית, הגברה של גנים (Gene Amplification), ארגון מחדש של הגן (Gene Rearrangement), או שינויים אפיגנטיים, כגון מתילציה שונה של הגנים.

מן הרגע שתא הפך ממאיר, הקינטיקה של גדילתו דומה לזו של תא תקין, אולם חסרה הבקרה. מסיבות שטרם הובררו, הקינטיקה של התפתחות הגידול מתנהגת כעקומה גומפרציאנית: ככל שמסת הגידול גדלה, חלק התאים הנמצא בתהליך חלוקה - קטן. אי לכך, כאשר הגידול גדל דיו כדי להיות מאובחן באופן קליני, החלק המתחלק בו, לרוב קטן. התפתחות הגידול לרוב אינה נפסקת באורח מלא לפני שזו מגיעה לעומס הגורם למוות. שלבי מחזור החלוקה של תאי סרטן זהים לאלה של תא רגיל: |G (תקופה ההכנה לייצור דנ״א), S (ייצור דנ״א), G2 (השלב הטטראפלואידי המקדים את המיטוזה ובו נבדקת מהימנות שעתוק הדנ״א), -M (מיטוזה). תאים אחדים יכולים להישאר בשלב G0 או במנוחה, לפרקי זמן ארוכים. תרופות כימיות אחדות ספציפיות לשלבים מסוימים במחזור חלוקת התא, עובדה זו חשובה בתכנון תכניות טיפול כימי יעילות.

התפתחות עמידות לטיפול

עמידות לטיפול יכולה להיות מסווגת לעמידות חדשה ראשונית (de novo) או לעמידות נרכשת. עמידות ראשונית מתייחסת לנטייה של רבים מהגידולים המוצקים השכיחים להיות עמידים לטיפול כימי מלכתחילה. בעמידות נרכשת מדובר בגידולים אשר תחילה היו רגישים לטיפול הכימי שניתן, אך בהמשך פיתחו עמידות, לרוב בשל הופעת שבטי תאים עמידים בתוך אוכלוסיית תאי הגידול.

העמידות יכולה להיות לתכשיר יחיד, וזאת על רקע: (1) פגם במנגנון נשיאת התכשיר, (2) ירידה ברמת האנזימים המשפעלים את התכשיר, (3) עלייה בנטרול התכשיר, (4) עלייה בריכוז אנזימי המטרה, או (5) שינויים במולקולת המטרה. עמידות לתרופות מרובות מופיעה בתאים המבטאים ביתר את הגליקופרוטאין P, שהוא גליקופרוטאין בממברנה האחראי על פינוי מוגבר של התרופות מהתא, אך קיימים גם מנגנונים נוספים.

סיבוכים של הטיפול הכימי

למרות שההשפעות של הטיפול הכימי מכוונות בעיקר לאוכלוסיית התאים הממאירים, למעשה לכל משטרי הטיפול הכימי הניתנים כיום השפעות משמעותיות גם על הרקמות התקינות. כל השפעת לוואי של טיפול צריכה להישקל כנגד התועלת האפשרית, והמטופלים צריכים להיות מודעים לכל אורך הדרך לרעילויות שעלולות להופיע. השפעות לוואי אחדות הן קצרות- טווח, ואילו השפעות אחרות, כגון עקרות או סיכון מוגבר להתפתחות ממאירות משנית, הן בעלות חשיבות ארוכת טווח; חשוב להביא בחשבון סיבוכים אלה בהחלטה להיעזר במשטרי טיפול משלים. הרעילות של שילוב טיפולי קרינה וטיפול כימותרפי גדולה יותר מהרעילות הנצפית מטיפול בכל אחד מהאמצעים לבדו. רעילות טרום לידתית (Teratogenesis) היא שיקול חשוב בטיפול בנשים בגיל הפוריות, בטיפול בקרינה או בטיפול כימי. ההשפעות הרעילות המאוחרות החמורות ביותר הן עקרות (נפוץ; משני לטיפול בתרופות אלקילציה), ליקמיה חדה משנית (נדיר; עקב טיפול בתרופות אלקילציה ומעכבי טופואיזומראז), גידולים משניים עמידים (הסיכון הוא 1%-0.5% לשנה, למשך 25 שנה לפחות לאחר הטיפול; משני לטיפול בקרינה), טרשת עורקים מואצת (עלייה פי 3 בסיכון לאוטם שריר הלב הגורם למוות; משני לטיפול בקרינה שכולל את הלב), אי-ספיקת לב (נדיר; משני לטיפול באנטראציקלינים), ופיברוזיס ריאתי (נדיר; משני לטיפול בבלאומיצין).

הטיפול ברעילויות חדות

בחילה והקאה. כאשר המטופל מטופל בתרופות הגורמות לבחילה או הקאה בעוצמה קלה עד בינונית, ניתן להיעזר בתרופות כגון פרוכלורפרזין, במינון 10-5 מ"ג במתן פומי או 25 מ"ג בנרות, לפני קבלת הטיפול הכימי; מתן משולב עם דקסמתזון במינון של 20-10 מ"ג לתוך הווריד, מגביר את ההשפעה. כאשר הטיפול כולל תרופות הגורמות לבחילה והקאה בעוצמה גבוהה (כגון ציספלטין, מכלורתאמין, דקארבאזין, סטרפטוזוצין) – ניתן לטפל באונדסטרון 8 מ"ג במתן פומי, כל שש שעות, מהיום שלפני קבלת הטיפול הכימי, ובמתן תוך-ורידי במקביל לטיפול הכימי, יחד עם דקסמתזון, במינון 20 מ"ג במתן תוך-ורידי. אפרפיטאנט, שהוא חוסם הקולטן של Substance P /נוירוקינין 1, (במינון של 125 מ”ג במתן פומי ביום 1, ו 80- מ”ג בימים 2 ו-3 , עם או ללא תוספת של דקסמתזון 8 מ”ג), מפחית את הסיכון להקאה חדה או מאוחרת בעקבות טיפול בציספלטין.

נויטרופניה. לעתים קרובות נעשה שימוש בגורמי גדילה כאשר יעילותם הייתה מועטה או לא מועילה. הוריות ספציפיות לטיפול ב-( Granulocyte G-CSF (Colony Stimulating Factor וב-(Granulocyte Macrophage GM-CSF (Colony Stimulating Factor .

אנמיה. שמירה על רמת המוגלובין > 9 ג"ד/ד"ל משפרת את איכות החיים של המטופלים. לשם כך מקובל לטפל בעירויי אריתרוציטים. אריתרופויטין, במינון של 150 יחידות, שלוש פעמים בשבוע, עשוי לשפר את המדדים של איכות החיים, ללא קשר לרמת ההמוגלובין. טיפול בתרופות אריתרופויטין בעלות שחרור מושהה, מאפשר מתן הזריקה לעתים רחוקות יותר. העלייה ברמת ההמוגלובין מתרחשת עד חודשיים מתחילת הטיפול. אולם, יכולתו של אריתרופויטין להגן על תאים היפוקסיים מפני מוות, גורמת לדאגה, ומחקרים הראו שהטיפול באריתרופויטין מביא לתוצאות פחות טובות בבקרה על הגידול.

תרומבוציטופניה. באופן נדיר הטיפול הכימי יכול לגרום לירידה במספר הטסיות. מקובל לתת עירויי טסיות כאשר מספרן יורד ל- 10,000 למק"ל, אצל מטופלים עם גידולים מוצקים, ולרמה של 20,000 למק"ל אצל מטופלים עם ליקמיה חדה.