האנציקלופדיה הרפואית

האנציקלופדיה הרפואית של פורטלzap doctors מכילה מידע עשיר ומקיף על מחלות ובעיות רפואיות, החל מסימפטומים ואבחנות ועד לדרכי טיפול, השלכות רפואיות ותהליכי החלמה, על פי חלוקה להתמחויות רפואיות. חזרה לתפריט הראשי
probook world of knowlage

מחלות של כדוריות דם אדומות (אריתרוציטים)

אנמיה היא בעיה שכיחה ברפואה. גישה פיזיולוגית מהווה את הדרך היעילה ביותר לאבחון ולטיפול. אנמיה מופיעה או משום ייצור בלתי מספיק של אריתרוציטים, או משום התקצרות משך החיים של אריתרוציטים בשל יציאתם מזרם הדם או בשל הרס של אריתרוציטים.

אנמיות היפופרוליפרטיביות

אנמיות היפופרוליפרטיביות (ייצור מופחת של אריתרוציטים) הן האנמיות השכיחות ביותר. לעתים קרובות המורפולוגיה של אריתרוציטים תקינה ומדד הרטיקולוציטים נמוך. אנמיה מסוג זה עלולה להיגרם מנזק ללשד העצם, בשלבים מוקדמים של חוסר ברזל, ומירידה בייצור או בפעילות של אריתרופוייטין.

נזק ללשד העצם יכול להיגרם על ידי הסננת לשד העצם בתאי גידול או בפיברוזיס, הדוחקים החוצה פרקורסורים של אריתרואידים תקינים, או משנית להיעדר תאים פרקורסורים אריתרואידיים (אנמיה אפלסטית) על רקע חשיפה לתרופות, לקרינה, לחומרים כימיים, פגיעה על ידי נגיפים (למשל, נגיפי דלקת הכבד [Hepatitis]), מנגנונים אוטואימוניים, או גורמים גנטיים, מלידה (למשל, אנמיה ע״ש Fanconi), או נרכשים (למשל, המוגלובינוריה לילית התקפית). רוב המקרים של אפלזיה הם אידיופתיים. מקור הגידול או הפיברוזיס המסנינים את לשד העצם יכול להיות מלשד העצם עצמו (כמו בליקמיה או במיאלופיברוזיס), או להיות משני לתהליכים שמקורם מחוץ ללשד העצם (כמו בגידול ממאיר גרורתי או במיאלופתיזיס).

השלבים המוקדמים של אנמיה מחסר ברזל (או של אריתרופוייזיה בחסר ברזל) מלווים בירידה ברמות הפריטין בסרום (<15 מק"ג/ד"ל) בעלייה בינונית ביכולת הקשירה של ברזל (380<) (TIBC מק"ג/ד"ל), רמות ברזל בסרום <50 מק"ג/ד"ל, וסטורציה של ברזל <30% אך >10%. המורפולוגיה של אריתרוציטים היא לרוב תקינה, עד שחסר הברזל מחמיר (ראה בהמשך).

גירוי מופחת לייצור אריתרוציטים יכול להיגרם בשל ייצור רמות לא מתאימות של אריתרופוייטין (לדוגמה, במחלות כליה ההורסות את התאים הטובולריים המייצרים אריתרופוייטין, או במצבים היפו-מטבוליים [חסר אנדוקריני או חסר חמור בחלבונים] בהם קיים תת-ייצור של אריתרופוייטין), או בשל ליקוי בפעילותו. אנמיה של מחלה כרונית היא תופעה שכיחה. לפתוגנזה גורמים רבים: עיכוב בייצור של אריתרופוייטין, עיכוב בטיפול חוזר בברזל (החוסם את התגובה לאריתרופוייטין), ועיכוב של שגשוג מושבות אריתרואידים על ידי ציטוקינים דלקתיים (למשל, גורם גידול נמקי [TNF], ואינטרפרון-גמא). הפסידין, מולקולה קטנה קושרת ברזל, המיוצרת בכבד במסגרת התגובה הדלקתית החדה, עשויה לקשור ברזל ולמנוע את הטיפול החוזר לייצור המוגלובין. מדידה של רמת הפסידין בשתן עדיין לא שימושית או נפוצה.

הפרעות בהבשלה (Maturation)

נגרמות בגלל פגם בייצור ההמוגלובין, המוביל לליקויים בהבשלת הציטופלסמה, ולייצור אריתרוציטים קטנים וריקים יחסית, או שההפרעות בהבשלה נגרמות בשל שכפול איטי של דנ"א, המוביל לליקויים בהבשלת הגרעין, ולאריתרוציטים גדולים ומלאים. ליקויים בייצור המוגלובין נגרמים לרוב בשל חסר בהספקת ברזל (חסר ברזל), או בשל ייצור מופחת של גלובין (תלסמיה) או שסיבתם לא ידועה (אנמיה סידרובלסטית). ליקויים בייצור דנ"א לרוב משניים לחסרים תזונתיים (חסר חומצה פולית וויטמין B12) לרעילות תרופות (חשיפה למתוטרקסאט, ולתרופות כימותרפיותאחרות), או משניים לליקויי הבשלה של לשד העצם עצמו (אנמיה עמידה, מיאלודיספלזיה).

נפח אריתרוציטים ממוצע (MOV) הוא לרוב 80-60 fL. רמות מוגברות של דהידרוגנזה לקטית (LDH) ושל בילירובין לא ישיר מצביעות על הרס אריתרוציטים, ותומכות בסיבות אחרות לאנמיה מלבד חסר ברזל. מצב מאגרי הברזל מוערך בצורה הטובה ביותר על ידי מדידת רמת הברזל בסרום (SI), קיבולת קשירת ברזל כללית (TIBO), ורמות פריטין. אריתרוציטים מאקרוציטיים מוגדרים כאשר נפח האריתרוציטים >94 fL. הערכה מדויקת של מצב החומצה הפולית הוא על ידי מדידת רמות החומצה הפולית באריתרוציטים. מצב ויטמין B12 מוערך על ידי מדידת הרמות בסרום של B12, הומוציסטאין, ושל חומצה מתילמאלונית (Methylmalonic). הרמות של הומוציסטאין ושל חומצה מתילמאלונית מוגברות במצבים של חסר בוויטמין .B12

אנמיה כתוצאה מהרס אריתרוציטים או מאיבוד דם חד

איבוד דם. הגורמים השכיחים הם חבלה, דימום ממערכת העיכול (לעתים הדימום סמוי); בשכיחות נמוכה יותר איבוד הדם משני לדימום ממערכת השתן והמין (מנוראגיה, המטוריה מאקרוסקופית), דימום אנדוגני כמו בדימום בתוך חלל הפריטונאום מקרע של הטחול או איברים אחרים, דימום אחור-פריטונאלי (רטרו-פריטונאלי), או בשריר האילאופסואס (לאחר שבר של עצם הירך). דימום חד מלווה בביטויים של איבוד נפח (היפוולמיה), ברטיקולוציטוזיס, ובמאקרוציטוזיס; דימום כרוני מלווה בחסר ברזל, בהיפוכרומיה ובמיקרוציטוזיס.

המוליזה

  • ליקויים תוך-תאיים באריתרוציטים - לרוב מדובר בליקויים אנזימטיים תורשתיים [כגון חסר בגלוקוזה-6-פוספאטט דהידרוגנזה ((G6PD ובשכיחות נמוכה יותר חסר פירובט קינאזה], המוגלובינופתיות, אנמיה חרמשית בצורותיה השונות, תלסמיה, וסוגי המוגלובין לא יציב.
  • חסר גלוקוזה-6-פוספאטט דהידרוגנזה (G6PD) - מוביל לאירועים של המוליזה המושרים על ידי נטילת תרופות הגורמות לסטרס (דחק) חמצוני לאריתרוציטים. התרופות כוללות נוגדי מלריה (כלורוקווין), תרופות סולפה, נוגדי כאב (פנצטין), ותרופות אחרות.
  • אנמיה חרמשית - מאופיינת בהחלפה של חומצת אמינו אחת בשרשרת ביתא של גלובין (הוואלין מוחלפת בחומצה גלוטמית בשייר השישי), הגורמת להפחתת המסיסות של המולקולה בעיקר בהיעדר מולקולת חמצן. אף על פי שאנמיה והמוליזה כרונית באות לידי ביטוי במחלה, ההסתמנות העיקרית קשורה למחלת כלי דם חסימתית, שמקורה באריתרוציטים בעלי צורה חרמשית לא תקינה. אוטמים בריאות, בעצמות, בטחול, ברשתית, במוח, ובאיברים נוספים גורמים לתסמינים ולהפרעות תפקוד.
  • ליקויים בממברנה (נדיר) - גורמים למספר מחלות: אנמיה של תאי דורבן (Spur Cell) (מופיעה בצמקת [Cirrhosis], אנורקסיה נרבוזה), המוגלובינוריה לילית התקפית, ספרוציטוזיס תורשתית (כולל שבירות אריתרוציטים מוגברת, ספרוציטים), אליפטוציטוזיס תורשתית (גורמת לאנמיה קלה על רקע המוליזה).
  • אנמיה המוליטית חיסונית (תבחין קומבס [Coombs' Test] חיובי ונוכחות ספרוציטים במשטח דם פריפרי). קיימים שני סוגים: (1) עם נוכחות נוגדנים חמים (Warm Antibody) (פועלים בטמפרטורת הגוף), (לרוב IgG) - יכולה להיות אידיופתית או להופיע במחלות כמו לימפומה, ליקמיה לימפוציטית כרונית, זאבת אדמנתית מערכתית, תרופות (לדוגמה, מתילדופה, פניצילין, קינין, איזוניאזיד, סולפונמידים); ו-(2) נוגדנים קרים (Cold Antibody) (פועלים בקור) - כמו בזיהום במיקופלסמה, שיכול להשרות נוגדנים מסוג IgM ולגרום למחלת אגלוטינציה בתנאי קור (Cold Agglutinin Disease), או במונונוקלאוזה זיהומית (זיהום בנגיף EBV), או בלימפומה, אידיופתי, המוגלובינוריית קור התקפית (Paroxysmal Cold Hemoglobinuria) (IgG) בשל סיפיליס או זיהומים נגיפיים.
  • חבלה מכנית (אנמיה המוליטית מיקרו או מאקרואנגיופתית; סכיסטוציטים) - משנית למסתמי לב מלאכותיים, לווסקוליטיס, ליתר- לחץ-דם ממאיר, לרעלת הריון, לדחיית שתל כליה, להמנגיומות ענקיות, לטרשת מערכתית, לתרומבוציטופניה פורפורה פקקתית (Thrombotic Thrombocytopenic Purpura) לתסמונת המוליטית-אורמית, לקרישה תוך-כלית מפושטת (DIC), והמוגלובינוריה על רקע מאמץ (רצי מרתון, נגני תופי בונגו).
  • השפעה ישירה רעילה - זיהומים (למשל, מלריה, רעלן של Clostridium Perfringens, טוקסופלסמוזיס [Toxoplasmosis]).
  • טחוליות יתר (תיתכן גם פנציטופניה).

בדיקות מעבדה בלתי תקינות. עלייה באינדקס הרטיקולוציטים, פוליכרומזיה והופעת אריתרוציטים מגורענים במשטח הדם; ייתכנו גם ספרוציטים, אליפטוציטים, סכיסטוציטים, או תאי מטרה (Target Cells), תאי דורבן (Spur Cells) או תאים חרמשיים (Sickle Cells), בהתאם למחלה; עלייה ברמה של בילירובין לא ישיר ושל LDH, עלייה ברמת ההמוגלובין בפלסמה, הפטוגלובין נמוך או אפסי; בהמוליזה תוך-כלית יופיע המוסידרין בשתן (אך לא בהמוליזה חוץ-כלית); תבחין קומבס (אנמיה אימונו-המוליטית), תבחין שבירות אוסמוטי (ספרוציטוזיס תורשתית), אלקטרופורזה של המוגלובין (אנמיה חרמשית, תלסמיה), תבחין G6PD (יש לבצע תבחין זה לאחר תום המשבר ההמוליטי למניעת תשובה שלילית- כוזבת).

טיפול באנמיה

גישה כללית

חומרת וקצב התפתחות האנמיה קובעים האם קיימת הוריה למתן עירוי אריתרוציטים דחוסים. התפתחות מהירה של אנמיה חמורה (למשל, לאחר דימום ממערכת העיכול הגורם להמטוקריט <25%, לאחר מתן נוזלים) או התפתחות של תסמיני תעוקת חזה או תסמינים אחרים, מהווים הוריות למתן עירוי דם. ההמטוקריט צריך לעלות ב-4%-3% (המוגלובין ב-1 גר'/ ד"ל) עם כל מנה של אריתרוציטים דחוסים, בהנחה שהאובדן לא נמשך. באנמיה כרונית (למשל, מחוסר ויטמין B12), גם אם זו חמורה, לא תמיד יש צורך במתן עירוי, בתנאי שהמטופל מאוזן וניתן טיפול ספציפי (ויטמין

הפרעות ספציפיות

  • חוסר ברזל: יש לחפש ולטפל בגורם לאיבוד דם, מתן ברזל פומי (לדוגמה 300 FeSO4 מ"ג שלוש פעמים ביום).
  • חוסר חומצה פולית: שכיח במצבי תת-תזונה ובקרב אלכוהוליסטים; פחות שכיח היום מאז התחילו בתוספת חומצה פולית במזונות; יש לתת 1 מ"ג של חומצה פולית פומית מדי יום (5 מ"ג אצל מטופלים בתת-תזונה).
  • חוסר ויטמין B12: ניתן לטפל על ידי מתן ויטמין B12 תוך-שרירי במינון של 100 מק״ג ליום למשך שבעה ימים, ובהמשך 1000-100 מק״ג תוך-שרירי פעם בחודש, או מתן פומי של ויטמין 2 B12 מ״ג ליום. קיימת גם תרופה באינהלציה.
  • אנמיה של מחלה כרונית: יש לטפל במחלת הרקע; באורמיה מטפלים באריתרופוייטין רקומביננטי, במינון 150-50 יח'/ק"ג שלוש פעמים בשבוע; פחות ברור התפקיד של אריתרופוייטין באנמיה על רקע מחלות כרוניות אחרות; יש סבירות גבוהה יותר לתגובה במקרים שרמת האריתרופוייטין בסרום נמוכה.
  • אנמיה חרמשית: הידרוקסיאוראה 30-10 מ״ג/ק״ג ליום במתן פומי מעלה את רמות ההמוגלובין F (המוגלובין עוברי) ומונע התחרמשות, יש לטפל מוקדם בזיהומים, ולתת טיפול בחומצה פולית; במשבריםשל התחרמשות (Sickling) מטפלים בעזרת מתן חמצן, נוגדי כאב (אופיאואידים), נוזלים, ומנות דם; אצל מטופלים עם עלייה בתדירות משברים יש לשקול השתלת לשד העצם.
  • תלסמיה: יש לתת עירויי דם במטרה לשמור על רמת המוגלובין >90 גר'/ל' (>9 גר'/ד״ל), חומצה פולית, יש למנוע העמסת יתר של ברזל על די קשירתו בעזרת דפרוקסאמין (לתוך הווריד) או דפראזירוקס (פומי); ניתן לשקול כריתת טחול והשתלת לשד עצם אלוגנאית.
  • אנמיה אפלסטית: מתן גלובולין נגד-תימוציט וציקלוספורין מובילים לשיפור ב-70%, השתלת לשד עצם מתאימה למטופלים צעירים עם תורם מתאים.
  • המוליזה אוטואימונית: מתן קורטיקוסטרואידים, לעתים טיפול מדכא חיסון, דנזול, פלסמפרזיס, ריטוקסימב.
  • חוסר G6PD: יש להימנע מתרופות הידועות כגורמות להמוליזה.