האנציקלופדיה הרפואית

האנציקלופדיה הרפואית של פורטלzap doctors מכילה מידע עשיר ומקיף על מחלות ובעיות רפואיות, החל מסימפטומים ואבחנות ועד לדרכי טיפול, השלכות רפואיות ותהליכי החלמה, על פי חלוקה להתמחויות רפואיות. חזרה לתפריט הראשי
probook world of knowlage

מחלות של רגישות יתר מיידית

הגדרה. מחלות של רגישות-יתר מיידית (Immediate Type Hypersensitivity) נגרמות עקב שחרור תלוי-IgE של מתווכים מתאי פיטום (Mast Cells) ובזופילים מרוגשים, לאחר מגע עם אנטיגן מתאים )אלרגן). המחלות כוללות אנפילקסיס, נזלת אלרגית, חרלת (אורטיקריה [Urticaria]), אסתמה ודרמטיטיס אטופית או אקזמה (Eczema). אלרגיה אטופית מרמזת לנטייה משפחתית להתפתחותן של מחלות אלה בנפרד או בשילוב כלשהו.

פתופיזיולוגיה. נוגדן ה-IgE נקשר לשטח הפנים של תאי המאסט ולבזופיל דרך קולטן בעל זיקה גבוהה. יצירת קשרים צולבים (Cross-linking) בין נוגדני IgE באמצעות אנטיגן גורמת לשפעול של התא, ולאחריו לשחרור של מתווכים מוכנים או כאלה שנוצרו לאחר הגירוי - כולל היסטמין, פרוסטגלנדינים, לויקוטריאנים (ביניהם E4- ,C4, D4 המכונים Slow Reacting Substance of Anaphylaxis, SRS-A), הידרולאזות חומציות, פרוטאזות ניטרליות, פרוטאוגליקאנים, וציטוקינים. מתווכים אלה משתתפים בתהליכים פתופיזיולוגיים רבים הקשורים ליתר-רגישות מיידית, כגון: הרחבת כלי דם, עלייה בחדירות כלי הדם, כיווץ שריר חלק וגירוי כמוטקטי של נויטרופילים ותאי דלקת אחרים. הביטוי הקליני של כל תגובה אלרגית תלוי ברובו במיקום האנטומי ובמשך השחרור של מתווכים אלה.

אורטיקריה ואנגיואדמה

הגדרה. מחלות אלה עלולות להתרחש בד בבד או כל אחת לחוד. אורטיקריה (חרלת, Urticaria) מערבת רק את השכבות השטחיות של הדרמיס ומתבטאת בנגעים אדומים, עגולים, בעלי שוליים מורמים ועקלקלים, ומרכז שקוע וחיוור (Wheal); נגעים אלה עלולים להתאחד. אנגיואדמה (Angioedema) מערבת שכבות עמוקות יותר של העור ויתכן גם רקמה תת-עורית. הסיווג של אורטיקריה-אנגיואדמה הוא בהתאם למנגנון שמעורר את המחלה הקלינית, ויכול לסייע לאבחנה המבדלת.

פתופיזיולוגיה. המחלה מתאפיינת בהיווצרות בצקת ניכרת בדרמיס (ובתת- עור באנגיואדמה). נראה כי הבצקת נגרמת עקב עלייה בחדירות כלי דם, הנובעת משחרור מתווכים מתאי המאסט ומתאים נוספות.

אבחנה. חשוב לברר את תולדות המחלה, עם דגש מיוחד לחשיפה לחומרים מגרים או בליעתם, וכן משך הזמן עד להיעלמות הנגעים. אורטיקריה משנית לוסקוליטיס לרוב נמשכת >72 שעות, ואילו אורטיקריה רגילה מתמידה לרוב <48 שעות.

  • יש לערוך תבחיני עור למזונות ולאנטיגנים נשאפים.
  • אפשר לבצע תבחין תגר פיזיקלי על ידי גירוי רטט או קור.
  • בדיקות מעבדה: רמות מרכיבי משלים, שקיעת דם (ESR; לא נראה עלייה ESRo או ירידה ברמות משלים באורטיקריה או אנגיואדמה המתווכות על ידי IgE); בדיקת חסר מעכב אסטראזה של C1INH) C1) אנטיגן (סוג 1), או חלבון לא-פעיל (סוג 2) אם סיפור הרקע מכוון לאנגיואדמה תורשתית; רמת קריוגלובולינים (Cryoglobulins); תבחינים לנוכחות אנטיגן להפטיטיס HBsAg) B), ונוגדנים להפטיטיס B, וכן סקר של נוגדנים עצמיים.
  • ביופסית עור בהתאם לצורך.

אבחנה מבדלת. דרמטיטיס אטופית, רגישות למגע (Contact Sensitivity), מאסטוציטוזיס עורית (אורטיקריה צבענית [Urticaria Pigmentosa]), מאסטוציטוזיס מערכתית.

מניעה. זיהוי ומניעת חשיפה לאנטיגנים המגרים, במידת האפשר.

  טיפול באורטיקריה ואנגיואדמה

  • אנטי-היסטמינים מסוג חוסמי H יכולים להועיל, למשל, כלורפנירמין עד 24 מ״ג פומית מדי יום, דיפנהידרמין 50-25 מ"ג עד ארבע פעמים ביום במתן פומי, הידרוקסיזין 200-40 מ"ג ליום במתן פומי, ציפרוהפטדין 32-8 מ"ג ליום במתן פומי; או תרופות לא-מיישנות (Nonsedating) כמו לורטדין 10 מ״ג ליום במתן פומי, פקסופנדין עד 180 מ״ג ליום במתן פומי, צטיריזין 10-5 מ״ג ליום במתן פומי.
  • אנטי-היסטמינים מסוג חוסמי H2, למשל רניטידין 150 מ״ג פעמיים ביום במתן פומי עשויים להועיל.
  • ניתן להוסיף אנטגוניסט לקולטן הלויקוטריאן (Leukotriene Receptor Antagonist) למשל, מונטלוקסט 10 מ״ג ליום, או זפירלוקסט 20 מ״ג פעמיים ביום.

משחות המכילות גלוקוקורטיקואידים אינן מועילות לטיפול באורטיקריה או באנגיואדמה. עקב רעילותם ארוכת-הטווח אין לטפל בגלוקוקורטיקואידים באופן מערכתי בחולים הלוקים באורטיקריה אידיופתית, מושרית-אלרגן או פיזיקלית.

נזלת אלרגית (Allergic Rhinitis)

הגדרה. מחלה דלקתית של האף המתאפיינת על ידי התעטשויות, נזלת, וחסימת מעברי האוויר באף; לעיתים מופיעים גם גרד בלחמית ובלוע, דמעת, ודלקת של הסינוסים (Sinusitis). נזלת אלרגית עונתית נגרמת באופן שכיח עקב חשיפה לאבקנים, בעיקר מדשאים, עצים, עשבים ועובש. נזלת אלרגית רב-שנתית נגרמת בדרך כלל ממגע עם אבק בית (המכיל אנטיגנים של קרדית אבק הבית), והפרשות וקשקשי בעלי חיים.

פתופיזיולוגיה. שקיעה של אבקנים ואלרגנים נוספים על ריריות האף של אנשים שעברו סנסיטיזציה גורמת לשפעול תלוי-^ של תאי מאסט ולשחרור של מתווכים הגורמים להתפתחות של גודש בריריות, לנפיחות ולדליפה של נוזלים לחלל הבין-תאי. דלקת של רירית האף מאפשרת, ככל הנראה, גם חדירה של האלרגנים לעומק הרקמה, שם הם באים במגע עם תאי מאסט סביב הוורידונים (Perivenular Mast Cells). חסימה של פתחי הסינוסים עלולה לגרום להתפתחות סינוסיטיס משנית, עם או בלי דלקת חיידקית.

אבחנה. תחקור מדויק של תולדות התסמינים בהתייחס להופעה העונתית של אבקני הצמחים באזור; יש להפנות תשומת לב מיוחדת למגע עם חיות מחמד ועם גורמי אלרגיה אחרים.

  • בדיקה גופנית: רירית האף עשויה להיות תפוחה או אדמדמה; נוכחות פוליפים באף (Nasal Polyps); לחמיות העיניים עשויות להיות מודלקות או בצקתיות; ביטויים של מחלות אלרגיות נוספות (כמו אסתמה, אקזמה) עשויים גם להופיע.
  • תבחיני עור לחומרים נשאפים ו/או אנטיגנים שמצויים במזון.
  • משטח מהאף עשוי לגלות מספר גבוה של אאוזינופילים; נוכחות נויטרופילים יכולה להעיד על זיהום.
  • רמות מוגברות של IgE כללי -IgE ספציפי בסרום (בעזרת בדיקת Immunoassay).

אבחנה מבדלת. נזלת ואזומוטורית, זיהום בדרכי הנשימה העליונות, חשיפה לחומרים מגרים, בצקת של רירית האף בעת הריון, נזלת על רקע טיפול בטיפות אף (Rhinitis Medicamentosa), נזלת שאינה אלרגית עם אאוזינופיליה, נזלת משנית לטיפול בתרופות אלפא-אדרנרגיות.

מניעה. זיהוי ומניעת חשיפה לאנטיגנים המגרים.

טיפול בנזלת אלרגית

  • אנטי-היסטמינים מן הדור הישן (כלורפנירמין, דיפנהידרמין) יעילים אך גורמים לישנוניות ולליקויים פסיכו-מוטוריים, כולל ירידה בקואורדינצית עין-יד וליקוי בכושר הנהיגה. אנטי-היסטמינים חדשים יותר (לורטדין, דסלורטדין, פקסופנדין, צטיריזין, אזלסטין) יעילים באותה המידה אך פחות משרים שינה, ויותר ספציפיים לקולטן H1.
  • תרופות פומיות המחקות את פעילות המערכת הסימפתטית כגון פסאודואפדרין 60-30 מ״ג ארבע פעמים ביום. תרופות אלה עלולות להחמיר יתר-לחץ-דם; תרופה המשלבת אנטי-היסטמין עם מפחיתי גודש (Decongestant) עשויה לאזן את תופעות הלוואי ולהועיל לחולים.
  • תרופה מקומית לאף המכווצת כלי דם (Vasoconstrictor) - מומלץ להמעיט בנטילתה עקב תגובת החזר (Rebound) של גודש ונזלת כרונית הכרוכים בנטילה ממושכת.
  • תרסיס מקומי לאף על בסיס גלוקוקורטיקואידים, כגון בקלומתזון, שתי הזלפות לכל נחיר פעמיים ביום, או פלוטיקזון, שתי הזלפות לכל נחיר פעם ביום.
  • תרסיס מקומי לאף מכיל כרומולין הנתרן (2-1 ,(Cromolyn Sodium הזלפות לכל נחיר ארבע פעמים ביום.
  • מתן פומי של מונטלוקסט 10 מ״ג ליום מאושר לטיפול בנזלת עונתית או רב-שנתית.
  • טיפול מפחית רגישות (Hyposensitization Therapy), אם הטיפול השמרני יותר אינו מועיל.

מאסטוציטוזיס מערכתית (Systemic Mastocytosis)

הגדרה. מחלה מערכתית המתאפיינת בריבוי תאי מאסט, הניתן לזיהוי בלשד העצם, בעור, ברירית מערכת העיכול, בכבד ובטחול. מאסטוציטוזיס מערכתית מסווגת כ-(1) מתפתחת לאט (אינדולנטית), (2) מלווה מחלה המטולוגית, (3) אלימה, (4) ליקמיה של תאי מאסט (Mastocytic Leukemia), ו- (5) סרקומה של תאי מאסט.

פתופיזיולוגיה והסתמנות קלינית. הביטויים הקליניים של מאסטוציטוזיס מערכתית נובעים מהתיישבות תאי מאסט ברקמות, עם תגובת הרקמה למסת התאים (פיברוזיס), ושחרור של חומרים פעילים המשפיעים הן מקומית (אורטיקריה צבענית [Urticaria Pigmentosa], כאבי בטן עוויתיים, גסטריטיס וכיב פפטי), והן באתרים מרוחקים (כאבי ראש, גרד, סומק, ירידת לחץ-דם). הביטויים הקליניים עלולים להחמיר עקב שתיית אלכוהול, נטילת נרקוטיקה (למשל, קודאין) ונטילת תרופות נוגדות דלקת מסוג NSAIDs.

אבחנה. למרות שניתן לחשוד באבחנה של מאסטוציטוזיס על בסיס ממצאים קליניים ומעבדתיים, ניתן לבסס את האבחנה רק על ידי ביופסיה של רקמה (בדרך כלל לשד העצם). טבלה 165-2 מציגה את הקריטריונים האבחוניים למאסטוציטוזיס מערכתית. בדיקות מעבדה העשויות לתמוך באבחנה של מאסטוציטוזיס מערכתית כוללים בדיקה של ריכוזי תוצרי תאי המאסט בשתן ובדם, כגון: היסטמין ותוצרי פירוק שלו, מטבוליטים של פרוסטגלנדין PGD2) D2), או רמת האנזים Mast Cell Tryptase. בדיקות אחרות הכוללות מיפוי עצמות, סיקור שלד בצילום, צילום דרכי העיכול עם חומר ניגוד עשויות לסייע. יש לשלול מחלות אחרות המתבטאות בסומק (כגון תסמונת קרצינואיד ופאוכרומוציטומה).

 טיפול נמאסטוציטוזיס מערכתי

  • אנטי-היסטמינים מקבוצת חוסמי .H2- H1
  • מעכבי משאבת הפרוטונים (Proton Pump Inhibitors, PPIs) לעיכוב הפרשת יתר של חומצה בקיבה.
  • תרופה פומית של כרומולין-הנתרן נגד שלשול וכאבי בטן.
  • תרופות מסוג NSAIDs (לחולים שאינם רגישים לתרופה), יכולות להקל על תסמיני המחלה על ידי חסימת ייצור PGD2.
  • מתן מערכתי של גלוקוקורטיקואידים יכול להועיל אך הוא כרוך בשיעור גבוה של סיבוכים.
  • הידרוקסיאוריאה המפחיתה את מספר תאי האב של שורת תאי המאסט, עשויה להועיל במקרים של מאסטוציטוזיס מערכתית אלימה.
  • כימותרפיה במקרים של ליקמיה.