האנציקלופדיה הרפואית

האנציקלופדיה הרפואית של פורטלzap doctors מכילה מידע עשיר ומקיף על מחלות ובעיות רפואיות, החל מסימפטומים ואבחנות ועד לדרכי טיפול, השלכות רפואיות ותהליכי החלמה, על פי חלוקה להתמחויות רפואיות. חזרה לתפריט הראשי
probook world of knowlage

סוכרת

אטיולוגיה

סוכרת היא קבוצת הפרעות מטבוליות שחולקות ביטוי משותף של רמה גבוהה של גלוקוזה בדם - היפרגליקמיה (Hyperglycemia) . ניתן לסווג את מחלות הסוכרת על פי ההפרעה שהביאה להיפרגליקמיה. סוכרת מסוג 1 נובעת מחוסר אינסולין ונטייה לפיתוח קטוזיס (Ketosis), בעוד שהמושג סוכרת מסוג 2 מייצג קבוצה הטרוגנית של מחלות בהם קיימת רמה מסוימת של עמידות לפעולת האינסולין, הפרעה להפרשת האינסולין ועלייה בייצור גלוקוזה בכבד. סוגים נוספים של סוכרת הנגרמים עקב פגם גנטי (סוכרת נעורים של המבוגר [Maturity-Onset Diabetes of the Young, MODY]), הפרעות של הלבלב האקסוקריני (דלקת לבלב [Pancreatitis] כרונית, ציסטיק פיברוזיס, המוכרומטוזיס), הפרעות אנדוקריניות שונות (אקרומגליה, תסמונת קושינג, גידול מפריש גלוקגון, פיאוכרומוציטומה, יתר-תריסיות), תרופות (חומצה ניקוטינית, סטרואידים, תיאזידים, מעכבי פרוטאזה), והריון (סוכרת הריון).

אבחנה

לצורך אבחנת סוכרת צריך להתקיים אחד התנאים הבאים:

•  ערכי גלוקוזה בצום ≤ 7 מילימול/ל' (≤ 126 מ”ג/ד”ל).

• תסמינים האופייניים לסוכרת יחד עם ערך גלוקוזה אקראי ≤ 11.1 מילימול/ל' (≤ 200 מ"ג/ד"ל).

• מדידת גלוקוזה ≤ 11.1 מילימול/ל' )≤ 200 מ"ג/ד"ל( שעתיים לאחר תחילת תבחין העמסה פומית של 75 גרם גלוקוזה (Oral Glucose(Tolerance Test, OGTT. לצורך אבחנה ודאית יש לחזור על מדידות ערכי הגלוקוזה האמורות ביום נוסף, אלא אם האבחנה הקלינית ברורה לחלוטין.

שתי קטגוריות נוספות של מאזן הגלוקוזה בגוף הוגדרו:

• ליקויי רמת גלוקוזה בצום (Impaired Fasting Glucose, IFG) – כאשר ערכי הגלוקוזה בדם בצום הם 6.9-5.6 מילימול/ל' (125-100 מ"ג/ד"ל).

• ליקויי סבילות לגלוקוזה  – (Impaired Glucose Tolerance, IGT) כאשר ערכי הגלוקוזה הנמדדים שעתיים לאחר תבחין העמסה פומית של 75 גרם גלוקוזה הם בין 11.1-7.8 מילימול/ל' (199-140 מ"ג/ד"ל) לאנשים עם IFG או IGT אין סוכרת אולם הם נמצאים בסיכון רב לפתח סוכרת וסיבוכים במערכת הקרדיווסקולרית בעתיד. בדיקת רמת המוגלובין (A1C (HbA1C ) מומלצת לצורך מעקב אחר תגובה לטיפול בסוכרת אולם אינה מומלצת כבדיקת סקר לגילוי סוכרת.

מומלץ לבצע בדיקות סקר לסוכרת מדי שלוש שנים במטופלים מעל גיל 45 וכן במטופלים צעירים יותר בעלי עודף משקל( BMI> 25)

התסמונת המטבולית, תסמונת העמידות לאינסולין ותסמונת X הם שמות שונים לאוסף של הפרעות מטבוליות הכולל עמידות לאינסולין (עם או ללא סוכרת), יתר-לחץ-דם, הפרעה בשומני הדם (דיסליפידמיה), השמנה מרכזית או של איברי הבטן, הפרעה לתפקוד האנדותל. תסמונת זו קשורה בסיכון מוגבר של מחלות קרדיווסקולריות.

הסתמנות קלינית


תסמינים שכיחים של סוכרת כוללים השתנה מרובה )פוליאוריה( שתייה מרובה (פולידיפסיה), ירידה במשקל, חולשה, טשטוש ראייה, זיהומים נשנים בעור, והפרעה בריפוי פצעים. כאשר עולה חשד לסוכרת יש להשלים נטילת אנמנזה מלאה עם דגש על משקל, פעילות גופנית, עישון, צריכת אלכוהול, היסטוריה משפחתית של סוכרת וגורמי סיכון קרדיווסקולריים. בחולה עם סוכרת מאובחנת יש לחקור על הטיפול במחלה עד כה, רמות ,HbA1C ערכי מדידות ביתיות של רמת גלוקוזה, תדירות אירועי היפוגליקמיה Hypoglycemia( ( וכן רמת הידע וההבנה של החולה על מחלתו. במהלך הבדיקה הגופנית יש לשים דגש נוסף על בדיקת קרקעית העיניים )בדיקת
פונדוס(, שינויי לחץ-דם תנוחתיים, בדיקת כף הרגל )ובכלל זה הערכת תחושת ויברציות ומגע עדין(, דפקים פריפריים, אזורי הזרקת אינסולין. סיבוכים חדים שכיחים של סוכרת כוללים חמצת קטו-סוכרתית ) Diabetic
Ketoacidosis ( וכן מצב היפרגליקמי היפר-אוסמולרי ) HyperglycemicHyperosmolar State, HHS.

סוכרת מובילה לסיבוכים ארוכי טווח באיברי גוף שונים, ובכלל זה:

  • עיניים: פגיעה ברשתית (רטינופתיה) בעלת אופי שגשוגי או ללא שגשוג, וכן בצקת של המקולה.
  • כליות: הפרשת חלבון בשתן (פרוטאינוריה), אי-ספיקת כליות (- Endstage Renal Disease, ESRD ) וכן חמצת מטבולית מסוג Type IV.Renal Tubular Acidosis
  • נירולוגית: פגיעה בעצבים פריפריים בצורה סימטרית (פולינירופתיה), פגיעה בשורשי העצבים הפריפריים (פולירדיקולופתיה), פגיעה בעצב בודד (מונונירופתיה) וכן פגיעה בעצבוב האוטונומי.מערכת העיכול: שלשול, עצירות והפרעה בתנועתיות וריקון הקיבה (Gastroparesis)
  • מערכת המין והשתן: הפרעה בתפקוד שלפוחית השתן, בעיות בזיקפה, והפרעות בתפקוד המיני הנשי.
  • לב וכלי דם : מחלת כלי דם כלילית, אי-ספיקת לב, מחלת כלי דם פריפריים, אירוע מוח.
  • גפיים: הפרעות למבנה כף הרגל (Hammer Toe, Claw Toe, Charcot Foot) וכן התכייבויות עד כדי צורך בכריתת האיבר.

טיפול בסוכרת

הטיפול אופטימלי מצריך יותר מאיזון רמת הגלוקוזה בדמו. הטיפול חייב לכלול הערכה וטיפול בגורמי הסיכון לסיבוכי המחלה, וכן טיפול בסיבוכים אלו אם הם מזוהים אצל החולה. על החולים לקבל הדרכה על התזונה המומלצת, פעילות גופנית, הטיפול במהלך מחלה, וכן הסברים על הטיפולים להורדת ריכוז הגלוקוזה בדם אותם החולים מקבלים.

ככלל יש לשאוף לרמת 7%< HbA1C אם כי יש להתחשב במאפייני כל אחד מהמטופלים (גיל, יכולת לעמוד בתכניות טיפול מורכבות, קיום מחלות נוספות). שמירה קפדנית יותר על ערכי גלוקוזה מביאה לאורך זמן לירידה בשיעור סיבוכי הסוכרת אשר נסקרו, אולם במקביל מביאה לעלייה בשיעור וחומרת אירועי היפוגליקמיה. ערכי מטרה של גלוקוזה בדם לפני ארוחות צריכה לנוע בין 7.2-5.0 מילימול/ל' (130-90מ״ג/ד״ל) וערכי מטרה של גלוקוזה 2-1 שעות לאחר הארוחה צריכים להגיע <10.0 מילימול/ל' (<180 מ״ג/ד״ל).

ככלל, חולי סוכרת המטופלים באינסולין נזקקים ל-1-0.5 יחידות אינסולין לק״ג משקל גוף מדי יום. מינון זה מחולק למספר מנות לאורך היממה. קיימים סוגי אינסולין השונים זה מזה בזמן תחילת השפעתם ומשך פעולתם. ניתן לתכנן צירופי טיפולים שונים אשר ינתנו במועדים שונים במהלך היום. שילובים שכיחים כוללים מתן אינסולין ארוך טווח, כדוגמת Glargine, לפני השינה יחד עם אינסולין קצר טווח, כדומת Lispro (או Glulisine או Insulin Aspart) , לפני כל ארוחה. אפשרות אחרת היא הזרקה מתמשכת של אינסולין באמצעות משאבה אל רקמת התת-עור

הטיפול בחולי סוכרת מסוג 2 יכלול דיאטה מאוזנת ופעילות גופנית, אפשר ביחד עם תרופות פומיות להורדת רמת גלוקוזה בדם, אינסולין או שילוב של תרופות ואינסולין. בנוסף יש לציין את Exenatide, מעכב של האנזים DPP-IV שניתן בזריקות ויכול להינתן בשילוב עם טיפול פומי במטפורמין או בתרופות מקבוצת הסולפונילאוראה. ברירת המחדל לטיפול תרופתי פומי בשלב ראשון היא מטפורמין (מקבוצת הביגואנידים) וזאת בשל יעילותה (הורדה של 2%-1% ב-HbA1C), פרופיל תופעות הלוואי שלה ומחירה הזול יחסית.

יתרונות הטיפול במטפורמין כוללים בין השאר ירידה במשקל, הורדת רמות אינסולין בדם, השפעה מיטיבה קלה על פרופיל שומני הדם, ובנוסף התרופה אינה גורמת להיפוגליקמיה כאשר ניתנת כטיפול יחיד. יש לזכור כי למטפורמין הוריות-נגד רבות ובכלל זה אי-ספיקת כליות, אי-ספיקת לב, חמצת מכל סיבה שהיא, מחלת כבד והיפוקסיה קשה. כמו כן, יש להפסיק באופן זמני טיפול במטפורמין בכל מצב חולי ניכר ולפני מתן חומר ניגוד רדיוגרפי. ניתן לשלב שתי תרופות פומיות אם תרופה בודדת לא מביאה לערכי גלוקוזה רצויים, ובהתאם לתוצאות אפשר להוסיף תרופה פומית שלישית או להתחיל בזריקות אינסולין לפני השינה. עם התקדמות מחלת הסוכרת מסוג 2, הפרשת האינסולין העצמונית מהלבלב פוחתת והחולה הופך לתלוי בזריקות אינסולין בשילובים שונים, בדומה לשילובים שבהם מטפלים בחולי סוכרת מסוג 1. במטופלים הנזקקים למינוני אינסולין ארוך טווח >1 יח'/ק"ג , יש לשקול הוספת תרופות המביאות להגברת רגישות רקמות הגוף לאינסולין(Insulin Sensitizing Agent) כמו מטפורמין או תרופות מקבוצת ה-Thiazolidinedione.

ניתן להקטין בצורה משמעותית את התחלואה והתמותה הנובעים מסיבוכי הסוכרת על ידי מעקב מסודר ויסודי (טבלה 182-4). בדיקתשתן פשוטה יכולה לשמש כבדיקת סקר ראשונית לפגיעה בכליות משנית לסוכרת (Diabetic Nephropathy). אם בבדיקה זו נמצא חלבון בשתן, יש להמשיך לאיסוף שתן למשך 24 שעות לצורך כימות הפרשת החלבון בשתן. אם בדיקת הסקר שלילית לחלבון בשתן, ניתן לבצע בדיקה של דגימת שתן אקראית (Spot Urine Collection) לאיתור מיקרו-אלבומינוריה (Microalbuminuria, מוגדר כשתיים מתוך שלוש מדידות חוזרות של יחס חלבון לקראטינין בשתן של 300-30 מיקרוגרם/מ"ג בתוך תקופה בת 6-3 חודשים). יש לבצע בדיקת אק"ג ואף בדיקות מקיפות יותר בחולים עם סיכון מוגבר למחלת לב איסכמית. יעדים טיפוליים שהוכחו כמונעי סיבוכי סוכרת כוללים טיפול בפרוטאינוריה באמצעות מעכבי ACE, איזון לחץ הדם (<130/80 ממ"כ אם אין פרוטאינוריה, <125/75 ממ"כ אם ישנה פרוטאינוריה), ואיזון שומני הדם (2.6> LDL מילימול/ל' [<100מ״ג/ ד״ל], 1.1< HDL מילימול/ל' [>40 מ״ג/ד״ל] בגברים ו->1.38 מילימול/ל' [>50מ״ג/ד״ל] בנשים, וכן ערכי טריגליצרידים <1.7 מילימול/ל' [<150מ״ג/ ד״ל]). בנוסף לכך, על כל חולה סוכרת בגיל מעל 40 ליטול תרופה מקבוצת הסטטינים ללא תלות ברמת ^LDL בדם, ובקרב הלוקים במחלה קרדיו- וסקולרית ידועה, יש לשאוף לערכי מטרה של 1.8> LDL מילימול/ל' (70מ״ג/ד״ל).

הנחיות לטיפול ומעקב בחולי סוכרת

  • מדידות עצמיות של רמת גלוקוזה בדם (קביעת התדירות בהתאמה אישית למטופל)
  • מעקב 2-4) HbA1C פעמים בשנה)
  • הדרכת החולה בטיפול בסוכרת (חד שנתית)
  • הדרכת החולה על התזונה המומלצת בסוכרת (חד שנתית)
  • בדיקת עיניים (חד- שנתית)
  • בדיקת כפות רגליים (פעם/פעמיים בשנה על ידי רופא, ומדי יום על ידי המטופל)
  • בדיקות סקר לפגיעת סוכרת בכליות (שתן למיקרו-אלבומין, חד שנתי)
  • מדידת ואיזון לחצי דם (ארבע פעמים בשנה)
  • מעקב פרופיל שומנים בדם וערכי קראטינין בדם (חד שנתי)
  • חיסונים לשפעת ופנאומוקוק
  • שקילת טיפול במעכבי טסיות (למשל, אספירין)

הטיפול בחולה המאושפז

המטרות הטיפוליות בחולה סוכרת מאושפז כוללות שמירה על ערכי גלוקוזה הקרובים לטווח הערכים התקינים, הימנעות מאירועי היפוגליקמיה ומעבר בחזרה לתוכניות הטיפול המתאימות לאחר השחרור מבית החולים. יש לטפל בחולי סוכרת מסוג 1 שעוברים ניתוח בהרדמה כללית או במהלך מחלה קשה על ידי מתן אינסולין בצורה רציפה דרך הווריד או בזריקות תת-עוריות של אינסולין ארוך טווח במינון מופחת. טיפול באינסולין קצר טווח בלבד אינו מספיק למניעת התפתחות של חמצת קטו-סוכרתית. יש להפסיק את הטיפול הפומי בחולי סוכרת מסוג 2 במהלך אשפוזם. במקום

זאת, בחולים הנמצאים בצום לקראת הליך כלשהו יש לטפל בעירוי מתמשך של אינסולין (0.15-0.05 ,Regular Insulin יח'/ק״ג לשעה); או לחילופין בשילוב של אינסולין ארוך טווח במינון מופחת (50%-30% מהמינון הקבוע) יחד עם זריקות אינסולין קצר טווח (במינון הקבוע או מופחת ב-50%-30%) במקביל לעירוי תמיסת 5% דקסטרוזה. תכנית המשלבת זריקות תת-עוריות של אינסולין ארוך וקצר טווח מתאימה לחולים עם סוכרת מסוג 2 שממשיכים לאכול במהלך אשפוזם. בחולי סוכרת הצפויים לעבור בדיקת דימות הכוללת הזרקת חומר ניגוד רדיוגרפי, יש להקפיד על מתן נוזלים לפני ואחרי מתן חומר הניגוד. כמו כן, יש לעקוב אחר רמות קריאטינין בדם לאחר הפעולה.