האנציקלופדיה הרפואית

האנציקלופדיה הרפואית של פורטלzap doctors מכילה מידע עשיר ומקיף על מחלות ובעיות רפואיות, החל מסימפטומים ואבחנות ועד לדרכי טיפול, השלכות רפואיות ותהליכי החלמה, על פי חלוקה להתמחויות רפואיות. חזרה לתפריט הראשי
probook world of knowlage

סרטן גינקולוגי

סרטן השחלה

היארעות ואפידמיולוגיה. בישראל מאובחנים מדי שנה כ-450 מקרים חדשים, ו-308 נשים נפטרות מסרטן השחלה. ההיארעות מתחילה לעלות מהעשור החמישי, ומגיעה לשיא בעשור השמיני. הסיכון מוגבר בקרב נשים שלא ילדו, ומוקטן על ידי הריון (הסיכון פוחת בכ-10% בכל הריון), ונטילת גלולות למניעת הריון. כ-5% מהמקרים הם משפחתיים.

גנטיקה. מוטציות בגן 1-BRCA משרות גם את סרטן השד ואת סרטן השחלה. בדיקה ציטוגנטית של סרטני השחלה האפיתליאלים שאינם על רקע משפחתי, מגלה לרוב הפרעות קריוטיפיות מורכבות, כולל ליקויים מבניים בכרומוזום 1 ו-11, ואיבוד הטרוזיגוטיות באתרים (Loci) בכרומוזומים 3q, 13q ,6q ו-17. לעתים קיימות מוטציות או ביטויי-יתר של הגנים c-myc, HER2/neu- ,K-ras ,H-ras. בניגוד לממאירות של המעי הגס, לא נראה שקיים מסלול של התקדמות מדורגת לקרצינומה של השחלה.

סיקור (Screening). לא נראה שקיים יתרון מסיקור של נשים הנמצאות בסיכון ממוצע לסרטן זה. כ-10% ממקרי סרטן השחלה הם תורשתיים. נשים הנושאות מוטציות בגן 1-BRCA או 2, צריכות לשקול ביצוע של כריתה מונעת של השחלות והחצוצרות (Bilateral Salpingo-oophorectomy) בהגיען לגיל 40.

הסתמנות קלינית. רוב החולות מתייצגות עם כאב בטן, תחושת מלאות, תסמינים של דרכי השתן, ועליית משקל, המצביעים על התפשטות המחלה מעבר לאגן האמיתי (True Pelvis). סרטן שחלה ממוקם הוא לרוב אי- תסמיני, ומאותר בבדיקה גינקולוגית שגרתית בגוש לא רגיש, הנמוש באזור הטפולות. אצל נשים בגיל הפוריות רוב הגושים בשחלה המאותרים באורח מקרי הם ציסטות של השחלה, הנסוגות במהלך אחד עד שלושה מחזורי וסת. אצל נשים לאחר הבלות, גושים בטפולות הם לרוב פתולוגיים, וצריכים להיכרת בניתוח. בקרב 85%-80% של הנשים עם סרטן השחלה רמות CA-125S בסרום הן >35 יח'/מ"ל, אך גם מצבים אחרים יכולים לגרום לעליית סמן זה.

פתולוגיה. כמחצית מהגידולים של השחלה הם שפירים, שליש הם ממאירים, והיתר הם גידולים בעלי פוטנציאל ממאירות נמוך. לגידולים גבוליים אלה מאפיינים ציטולוגיים של ממאירות אולם הם אינם פולשניים. גידולים אפיתליאליים ממאירים יכולים להיות מחמישה סוגים שונים: Serous (50%), 15%) Endometroid ,(25%) Mucinous), תאים בהירים (Clear 5%) (Cell), וגידולים ע״ש 1%) Brunner, ומקורם מאפיתל דרכי השתן או אפיתל המעבר). יתר ה-4% של גידולי השחלה הם מהאינטרסטיציום (Stroma) או מתאי נבט (Germ Cell), ואלה מטופלים בדומה לסרטן האשך בגבר (פרק 77). הדרגה ההיסטולוגית של הגידול מהווה גורם פרוגנוסטי חשוב בגידולים האפיתליאליים.

שלב המחלה. מידת התפשטות המחלה נקבעת בניתוח, המאפשר התרשמות חזותית ובדיקה במישוש של כל המשטחים של הפריטונאום ושל הסרעפת. בעת הניתוח יש לבצע כריתה מלאה של הרחם, כריתה דו-צדדית של השחלות והחצוצרות, כריתה חלקית של האומנטום, כריתה מדגמית של קשרי לימפה באגן וליד האאורטה (Paraaortic), ושטיפות של חלל הפריטונאום. כ-23% מהחולות מאובחנות בשלב 1, 13% בשלב 2, 47% בשלב 3, ו-16% בשלב 4.

טיפול בסרטן השחלה

חולות הלוקות במחלה בשלב I, ללא גידול שאריתי לאחר הניתוח, וכאשר הגידול הוא בעל התמיינות גבוהה או בינונית, לא זקוקות לטיפול נוסף לאחר הניתוח, וההישרדות לחמש שנים >95%. חולות עם מחלה בשלב II שהגידול נכרת בשלמותו, וחולות עם מחלה בשלב I עם דירוג היסטולוגי נמוך, נדרש טיפול מסייע (Adjuvant) עם ציספלאטין (Single Agent) או בשילוב של ציספלאטין עם פקליטאקסל גורם להישרדות לחמש שנים של 80%. חולות הלוקות עם מחלה מתקדמת זקוקות לטיפול בפקליטאקסל במינון של 175 מ"ג/מ2 בעירוי לשלוש שעות, ואחריו קרבופלאטין במינון שיגיע לשטח שמתחת לעקומה (Area Under the Curve, AUC) של 7.5 מדי 3 או 4 שבועות. מנת הקרבופלאטין מחושבת בעזרת נוסחת Calvert: מנה = AUC המטרה x (קצב הסינון הכלייתי + 25). שיעור התגובה המלאה לטיפול זה הוא כ-55%, וההישרדות החציונית היא 38 חודשים.

סרטן רירית הרחם (Endometrial Cancer)

היארעות ואפידמיולוגיה. הסרטן הגינקולוגי השכיח ביותר - 900 מקרים מאובחנים ו-150 חולות נפטרות מדי שנה. בראש ובראשונה זו מחלה של נשים לאחר גיל הבלות. אצל נשים עם סרטן רירית הרחם שכיח למצוא עודף משקל ניכר, מחזורי וסת בלתי סדירים, אי-פוריות, בלות (Menopause) בגיל מאוחר, ודמם לאחר הבלות. נשים הנוטלות טמוקסיפן למניעה של הישנות סרטן השד, או טיפול תחליפי באסטרוגן, נמצאות בסיכון גבוה יותר. שיא ההיארעות הוא בעשורים השישי והשביעי.

התייצגות קלינית. התסמינים השכיחים ביותר הם הפרשה בלתי תקינה מהווגינה (לדן) (90%), דימום מהווגינה (80%), הפרשת חלב מהפטמה (10%).

פתולוגיה. סרטן רירית הרחם הוא אדנוקרצינומה ב-80%-75% מהמקרים. יתר המקרים כוללים קרצינומה מסוג Mucinous, קרצינומה פפילארית מסוג Serous, ומסוגים Secretory, Ciliate, ותאים בהירים. הפרוגנוזה תלויה בשלב המחלה, בדירוג ההיסטולוגי, ובדרגת הפלישה לשריר הרחם.

שלב המחלה. כריתה מלאה של הרחם, שחלות וחצוצרות מהווה את הליך קביעת שלב המחלה וכן את טיפול הבחירה. שיטת קביעת שלב המחלה והשפעותיה של הפרוגנוזה מופיעות בטבלה 78-1. כ-75% מהחולות הן בשלב 13% ,I בשלב 9% ,II בשלב III, ו-3% בשלב IV.

טיפול בסרטן רירית הרחם

לנשים עם דרגה היסטולוגית נמוכה, פלישה לעומק שריר הרחם, או עם מעורבות של דרכי השתן התחתונות או של צוואר הרחם, מקובל לתת טיפול בקרינה פנימית (Intracavitary) או חיצונית. אם קיימת פלישה לעומק צוואר הרחם, טיפול בקרינה לפני הניתוח עשוי לשפר את איכות הכריתה של הגידול. לחולות הלוקות במחלה בשלב III מקובל לבצע ניתוח וטיפול בקרינה. לחולות עם מחלה בשלב IV נותנים טיפול מקל (Palliative). תכשירי פרוגסטרון, כגון הידרוקסיפרוגסטרון או מגסטרול והתכשיר נוגד האסטרוגן, טמוקסיפן, עשויים להשרות תגובות ב-20% מהחולות. טיפול בדוקסורוביצין, 60 מ"ג/מ2 במתן תוך-ורידי ביום 1, וציספלאטין, 50 מ"ג/מ2 תוך-ורידי ביום 1, מדי שלושה שבועות, למשך שמונה מחזורים מביאים לתגובה ב-45% מהמקרים.

סרטן צוואר הרחם

היארעות ואפידמיולוגיה. בישראל מאובחנים מדי שנה כ-220 מקרים של סרטן צוואר רחם פולשני, וכ-100 מקרים של קרצינומה ממוקמת (In situ) המאותרת בעזרת משטח Pap. סרטן צוואר הרחם אחראי למותן של 3,900 נשים בשנה, כאשר ב-85% מנשים אלה מעולם לא בוצע משטח Pap. סרטן זה מהווה סיבה מרכזית לתחלואה במדינות מתפתחות, ושכיח יותר בקרב שכבות סוציו-אקונומיות נמוכות, אצל נשים שהחלו בפעילות מינית בגיל צעיר, ו/או נשים שלהן שותפים מיניים מרובים, ובקרב נשים מעשנות. זני נגיף הפפילומה האנושי (16 (HPV ו-18 הם הזנים העיקריים המקושרים עם סרטן צוואר הרחם. הנגיף תוקף את נקודת הבקרה G1 במחזור התא; החלבון E7 שממקור הנגיף קושר וגורם לאי-שפעול של חלבון Rb, וחלבון E6 משרה את הפירוק של p53.

סיקור. יש להתחיל בסיקור לסרטן זה עם התחלת הפעילות המינית או בגיל 20. לאחר ששתי בדיקות משטח Pap שנתיות שליליות, יש לחזור על הבדיקה מדי שלוש שנים. ממצאים בלתי תקינים במשטח מכתיבים נטילת ביופסיה מצוואר הרחם, על פי רוב תחת קולפוסקופיה, כאשר צוואר הרחם נצבע בחומצה אצטית 3%, המדגימה את האזורים הבלתי תקינים ככתמים לבנים. כאשר יש עדות לקרצינומה In situ, מבצעים ביופסיית קונוס (Cone Biopsy) שמהווה גם טיפול.

מניעה. נשים וילדות בגילאים 26-9 צריכות לשקול קבלת חיסון Gardasil למניעה של זיהום בשני סוגי הנגיף האחראיים על 70% ממקרי סרטן צוואר הרחם.

הסתמנות קלינית. החולות מתייצגות עם דימום וגינלי, או דמם קל לאחר קיום יחסי מין, או מנומטרוראגיה, או דימום בין המחזורי הוסת. ייתכנו גם הפרשה מהווגינה, כאב גב תחתון, ותסמינים של מחלה בדרכי השתן.

שלב המחלה. שלב המחלה נקבע לפי מדדים קליניים וכולל בדיקת האגן תחת הרדמה עם ציסטוסקופיה ופרוקטוסקופיה. צילום בית-החזה, פיאלוגרפיה תוך-ורידית, -CT של הבטן יעילים בחיפוש אחר גרורות. השיטה לקביעת שלב המחלה והשפעותיה על הפרוגנוזה מופיעות בטבלה 78-1. בעת האבחנה 47% מהחולות נמצאות בשלב 28% ,I בשלב 21% ,II בשלב III, ו-4% בשלב .IV

טיפול בסרטן צוואר הרחם

אפשר להירפא מקרצינומה In situ על ידי ביופסיית קונוס. ניתן לטפל במחלה בשלב I על ידי כריתת רחם מלאה או על ידי טיפול בקרינה. מחלה בשלב IV-II מטופלת לרוב בעזרת קרינה, לעתים גם בראכיתרפיה וטלתרפיה, או טיפול בשילוב אמצעים. כריתה של האגן כטיפול מבוצעת לעתים רחוקות, ובעיקר כאשר המחלה נשנית או נמשכת. נשים עם מחלה ממוקמת מתקדמת (שלבים IIB עד IVA) לרוב מטופלות גם בכימותרפיה וגם בהקרנות. הכימותרפיה פועלת כטיפולי הקרנה (Radiosensitizer).טיפולים בהידרוקסיאוראה, ב-5-פלואורואורציל (5FU), ובציספלאטין הביאו לתוצאות מבטיחות, כאשר הם ניתנים בשילוב עם טיפול בקרינה. שילוב מקובל כולל מתן ציספלאטין במינון של 75 מ"ג/מ2 לתוך הווריד למשך ארבע שעות ביום 1, -5FU במנה של 4 גר' בעירוי מתמשך למשך 96 שעות בימים 5-1 של הטיפול בקרינה. טיפול זה מביא לירידה בשיעור ההישנות ב-50%-30%. בשלבים מתקדמים של המחלה ניתן טיפול מקל עם תכשיר בודד (ציספלאטין, אירינוטקאן, איפוספאמיד).