האנציקלופדיה הרפואית

האנציקלופדיה הרפואית של פורטלzap doctors מכילה מידע עשיר ומקיף על מחלות ובעיות רפואיות, החל מסימפטומים ואבחנות ועד לדרכי טיפול, השלכות רפואיות ותהליכי החלמה, על פי חלוקה להתמחויות רפואיות. חזרה לתפריט הראשי
probook world of knowlage

סרטן השד

היארעות ואפידמיולוגיה

 

הגידול השכיח ביותר בנשים. מדי שנה בישראל מאובחנות 4,500 נשים ו-1,000 מתות מסרטן השד. גם גברים עלולים ללקות בסרטן השד ביחס של 150:1. סרטן השד היא מחלת תלויית-הורמון. בסיכון נמוך באופן משמעותי ללקות במחלה נמצאות נשים שקיבלו וסת ראשונה מאוחרת, גיל מעבר מוקדם, והריון ראשון עד גיל 18. בממוצע, אחת מכל תשע נשים בישראל נמצאת בסיכון ללקות במהלך חייה בסרטן השד. תכולת השומן בתזונה היא

גורם סיכון שנוי במחלוקת. לגלולות למניעת הריון השפעה קטנה, אם בכלל, על הסיכון, והן מפחיתות את הסיכון ללקות בסרטן האנדומטריום והשחלה. הפסקת הריון אינה מגבירה את הסיכון. טיפול חלופי באסטרוגן עלול להגביר במעט את הסיכון, אך ההשפעות המיטיבות של האסטרוגן על איכות החיים, צפיפות העצם, וההפחתה בסיכון לסרטן המעי והרקטום, מתגמדים נוכח העלייה בתחלואה במחלות לב וכלי דם ובמחלה תרומבוטית. נשים שקיבלו טיפול בקרינה לפני גיל 30 נמצאות בסיכון מוגבר. הסיכון לסרטן השד עולה כאשר אחות או אם לקו אף הן בסרטן שד.

גנטיקה

ייתכן ו-10%-8% ממקרי סרטן השד הם משפחתיים. מוטציות BRCA-1-T אחראיות ל-5%. 1-BRCA מופה לכרומוזום 17q21 ונראה כי הוא מעורב בתיקון דנ"א קשור-שעתוק (Transcription Coupled). יש סיכוי של 1% להימצאות המוטציה השכיחה בנשים יהודיות אשכנזיות (השמטה של אדנין וגואנין בעמדה 185). תסמונת 1-BRCA כוללת סיכון מוגבר לגידול ממאיר בשחלות אצל נשים, ולסרטן הערמונית בגברים. 2-BRCA, הנמצא על כרומוזום 2, יכול להיות אחראי ל-3%-2% ממקרי סרטן השד. מוטציות מלוות בעלייה בסיכון לסרטן השד אצל גברים ונשים. מוטציות בתאי-אב p53-T (תסמונת Li-Fraumeni) נדירות ביותר, אך סרטן השד, סרקומות, וממאירויות נוספות מופיעים במשפחות עם מוטציות אלה. מוטציות בתאי-אב PTEN-ti hCHK2-T עשויות להסביר חלק ממקרי סרטן השד המשפחתי. בסרטן שד אקראי מתגלים שינויים גנטיים רבים, כולל ביטוי יתר של HER2/neu ב-25% מהמקרים, מוטציות p53-T ב-40%, ואובדן הטרוזיגוטיות באתרים אחרים.

אבחנה

סרטן השד מאובחן בדרך כלל באמצעות נטילת ביופסיה מקשרית (Nodule) המתגלה על ידי ממוגרפיה או במישוש. יש לעודד נשים לבצע בדיקת שד עצמית מדי חודש. בנשים לפני גיל הבלות, זיהוי גושים לא חשודים (קטנים) או שאופיים לא ברור, מחייב בדיקה חוזרת כעבור 4-2 שבועות. נוכחות גוש בשד באשה לפני גיל הבלות, שמתמיד לכל אורך המחזור, או כל גוש בשד באשה לאחר גיל הבלות, מחייבים שאיבת הגוש. אם הגוש הוא ציסטה מלאה בנוזל לא-דמי, וזאת נעלמת לאחר השאיבה, על המטופלת להמשיך בבדיקות סריקה שגרתיות. אם שאיבת הציסטה מותירה גוש שרידי (Residual) או שהנוזל הנשאב דמי, על המטופלת לעבור בדיקת ממוגרפיה וביופסיית כריתה. אם נמוש גוש מוצק, על המטופלת לעבור בדיקת ממוגרפיה וביופסיית כריתה. הוכח שביצוע בדיקת ממוגרפיה מדי שנתיים החל מגיל 50 יכול להציל חיים. המחלוקת לגבי ביצוע סריקות ממוגרפיה בנשים החל מגיל 40 נובעת ממספר עובדות: (1) המחלה שכיחה הרבה פחות אצל נשים בגיל 49-40, והסריקה לרוב פחות מוצלחת לגילוי בעיות פחות שכיחות; (2) בבירור של הממצאים שנתגלו בממוגרפיה בקבוצת הגיל 49-40, נתגלו בשכיחות פחותה מקרי סרטן; ו-(3) בקרב כ-50% מהנשים שעברו סריקה שנתית בשנות ה-40 לחייהן, נתגלו ליקויים בזמן כלשהו, שחייבו פעולה אבחונית (לרוב ביופסיה), אך רק במעט מהמקרים נתגלה סרטן השד. יחד עם זאת, רופאים רבים תומכים בחשיבותה של סריקה ממוגרפית החל מגיל 40. לאחר 15-13 שנים של מעקב, לנשים שהחלו בסריקה בגיל 40, יתרון הישרדות קטן. אצל נשים עם סרטן השד במשפחה, לעתים קרובות מתקבלות תוצאות שליליות-כזובות בממוגרפיה. עבור נשים אלה, בדיקת MRI היא אמצעי סריקה טוב יותר.

קביעת שלב המחלה

הטיפול והפרוגנוזה של סרטן השד נקבעים לפי שלב המחלה. קביעת שלב המחלה בקשרי הלימפה בבית השחי באותו הצד, מבוצעת בזמן כריתת הגוש (ראה בהמשך), אלא אם הגוש בשד גדול, או מקובע לדופן בית-החזה. בקרב חולות בשלב נתון של המחלה, מאפיינים אישיים של הגידול עשויים להשפיע על הפרוגנוזה; ביטוי של קולטנים לאסטרוגן משפר את הפרוגנוזה, בעוד שביטוי יתר של HER-2/neu, מוטציות ב-53^ קצב צמיחה מהיר, ואנאפלואידיות, מחמירים את הפרוגנוזה. סרטן השד יכול להתפשט כמעט לכל מקום בגוף, אך באופן שכיח מתפשט לעצמות, לריאות, לכבד, לרקמות הרכות ולמוח.

טיפול בסרטן השד

שיעור ההישרדות לחמש שנים לפי שלבי המחלה. הטיפולים משתנים בהתאם לשלב המחלה.

Ductal Carcinoma in situ) DCIS) היא גידול לא פולשני המוגבל לצינוריות השד. טיפול הבחירה הוא כריתה נרחבת וטיפול בקרינה לשד. במחקר אחד, טיפול מסייע בטמוקסיפן הפחית עוד יותר את הסיכון להישנות.

סרטן שד פולשני מסווג למחלה נתיחה, מחלה מקומית מתקדמת, ומחלה גרורתית. בסרטן שד נתיח, טיפול ראשוני על ידי כריתת שד שלמה (Radical Mastectomy) או כריתת הגידול (Lumpectomy) ואחריה טיפול בקרינה, מביאים לתוצאות זהות. הערכה של מעורבות קשרי לימפה מתבצעת על ידי דיסקציה של קשרי הלימפה בבית השחי, או ניתן במקום זאת ליטול ביופסיה של קשר לימפה "שומר" (Sentinel). קשר לימפה "שומר" מזוהה על ידי הזרקת חומר דיו לתוך הגידול בעת הניתוח; קשר הלימפה הראשון בו מופיע צבע הדיו, הוא הקשר ה"שומר". נשים עם גידולים <1 ס"מ וקשרי לימפה שליליים בבית השחי אינן זקוקות לטיפול נוסף מעבר לכריתת הגידול והקרנה לשד. טיפול מסייע (Adjuvant) בשילוב כימותרפיה למשך שישה חודשים מועיל לנשים לפני הבלות עם קשרי לימפה חיוביים, לנשים לפני ואחרי הבלות עם קשרי לימפה שליליים, אך עם גידול גדול ועם גורמים פרוגנוסטיים גרועים, ולנשים לאחר גיל הבלות עם קשרי לימפה חיוביים, כאשר בגידול אין ביטוי של קולטנים לאסטרוגן. במקרים של גידולים המבטאים קולטנים לאסטרוגן, שגודלם > 1 ס"מ, עם או ללא מעורבות של קשרי לימפה, מומלץ לטפל במעכבי ארומטאזה. נשים שהחלו טיפול בטמוקסיפן, לפני אישור הטיפול במעכבי ארומטאזה, צריכות להשלים חמש שנים של טיפול בטמוקסיפן, ואז לעבור לטיפול במעכבי ארומטאזה לחמש שנים נוספות.

טיפול מסייע כימותרפי מתווסף לטיפול ההורמונלי לנשים עם גידולים חיוביים לקולטני אסטרוגן, ללא מעורבות קשרי לימפה, ומומלץ גם ללא טיפול הורמונלי, לנשים עם גידולים שליליים לקולטני אסטרוגן, עם מעורבות קשרי לימפה, גם אם הן לפני או אחרי גיל הבלות. נעשה שימוש במספר שילובים, כשהיעיל ביותר כולל ארבעה מחזורים של דוקסורוביצין, 60 מ"ג/מ2, יחד עם ציקלופוספמיד, 600 מ"ג/מ2 במתן תוך-ורידי ביום 1 של כל מחזור בן שלושה שבועות, ואחריו, ארבעה מחזורים של פקליטאקסל, 175 מ"ג/מ2, בעירוי של שלוש שעות, ביום 1 של כל מחזור בן שלושה שבועות. כיום נבדקת היעילות של שילובים אחרים. בקרב נשים לפני גיל הבלות, כריתה (Ablation) של השחלות (על ידי מתן גוזרלין, מעכב ההורמון LHRH) עשויה להיות יעילה במידה שווה לטיפול מסייע כימותרפי.

טיפול מסייע בטמוקסיפן (20 מ"ג למשך חמש שנים), במעכב ארומטאזה (אנאסטרוזול, לטרוזול, אקסמסטן), מיועד לנשים לפני או אחרי גיל הבלות עם גידולים המבטאים קולטנים לאסטרוגן, ולהן קשרי לימפה חיוביים, או קשרי לימפה שליליים אך הגידולים נרחבים או עם מאפיינים פרוגנוסטים גרועים. בכמחצית מהנשים עם מחלה ממוקמת, תתרחש הישנות של סרטן השד. אצל נשים בסיכון גבוה להישנות המחלה, לא נמצאה תועלת במתן טיפול כימי מסייע במינון גבוה יחד עם תמיכה של לשד העצם

נשים עם מחלה מקומית מתקדמת מפיקות תועלת ממתן מסייע מקדים (Neoadjuvant) של כימותרפיה משולבת (למשל, CAF: ציקלופוספמיד 500 מ"ג/מ2, דוקסורוביצין 50 מ"ג/מ2, ו-5- פלואורואורציל 500 מ"ג/מ2 הניתנים כולם לתוך הווריד בימים ה-1 וה-8 של מחזור חודשי, למשך שישה מחזורים), ואחר כך ניתוח וטיפול בקרינה. הטיפול במחלה גרורתית תלוי בביטוי של קולטנים לאסטרוגן ובפילוסופיית הטיפול. אין כיום טיפול שיכול לרפא מחלה גרורתית. מחקרים אקראיים לא הראו שיפור בהישרדות נשים שטופלו במינון גבוה יחד עם השתלת תאי-אב המטופויאטיים. ההישרדות החציונית היא כ-16 חודשים עם טיפול קונבנציונלי הכולל: מעכבי ארומטאזה בגידולים חיוביים לקולטני אסטרוגן, וכימותרפיה משולבת לגידולים שליליים לקולטני אסטרוגן. כאשר הגידול מבטא HER2/neu למטופלות יש שיעור תגובה גבוה יותר כאשר מוסיפים לכימותרפיה טראסטוזומב (נוגדן ^HER2/neu). במקרים של מחלה גרורתית, יש המצדדים במתן סדרה של תרופות פעילות נגד המחלה, זה לאחר זה. במקרים של מחלה עמידה לאנטראציקלינים או לטקסאן, תרופות פעילות כוללות קפסיטאבין, וינורלבין, גימציטאבין, אירינוטקאן, ותרופות פלאטינום. לנשים עם מחלה מתקדמת בטיפול בטמוקסיפן, טיפול במעכב ארומטאזה כמו לטרוזול או אנאסטרוזול עשוי להועיל. כמחצית ממטופלות המגיבות לטיפול הורמונלי אחד, יגיבו גם לטיפול ההורמונלי השני. טיפול בביפוספונטים מפחית את הסיבוכים הגרמיים המתרחשים בשלד, ועשוי להעצים את ההשפעות נוגדות הגידול של הטיפולים האחרים. טיפול בקרינה יעיל להקלה על התסמינים.

מניעת סרטן השד

 

לנשים הלוקות בסרטן השד יש סיכון של 0.5% לשנה לפתח סרטן שד שני. נשים בסיכון מוגבר לחלות בסרטן השד יכולות להפחית את הסיכון ב-49% על ידי נטילת טמוקסיפן במשך חמש שנים. קיים הרושם שלמעכבי ארומטאזה יעילות לפחות זהה לטמוקסיפן, ונושא זה נמצא כיום בבדיקה. נשאיות מוטציית 1-BRCA יכולות להפחית את הסיכון לחלות בסרטן השד ב-90% על ידי כריתת שד.