האנציקלופדיה הרפואית

האנציקלופדיה הרפואית של פורטלzap doctors מכילה מידע עשיר ומקיף על מחלות ובעיות רפואיות, החל מסימפטומים ואבחנות ועד לדרכי טיפול, השלכות רפואיות ותהליכי החלמה, על פי חלוקה להתמחויות רפואיות. חזרה לתפריט הראשי
probook world of knowlage

שיגדון (גאוט), פסאודו-שיגדון ומחלות נלוות

שיגדון היא מחלה מטבולית הפוגעת בעיקר בגברים בגיל העמידה, בקשישים ובנשים לאחר הפסקת הווסת. עלייה ברמת חומצת השתן בסרום (Hyperuricemia) היא סימן ההיכר של שיגדון. בנוכחות רמות מוגברות של חומצה אורית, הסרום והנוזל החוץ-תאי הופכים רוויים בחומצה אורית, שבתנאים מסוימים עלולה להתגבש ולגרום לטווח של הסתמנויות קליניות, היכולות להופיע בצורה מבודדת או בשילוב של מספר תופעות.

פתוגנזה

דלקת ואנזימים ליזוזומליים לחלל המפרק גורם לגיוס של לויקוציטים נוספים לתוך המפרק ולדלקת של הסינוביה (Synovial Inflammation).

הסתמנות קלינית

  • דלקת מפרקים חדה - ההסתמנות הקלינית המוקדמת השכיחה ביותר של שיגדון. לרוב נפגע תחילה מפרק בודד, אך בהתקפים מאוחרים תיתכן פגיעה רב-מפרקית. בדרך כלל מעורב מפרק Firsts Metatarsophalangeal בבסיס הבוהן בכף הרגל (פודגרה [Podagra]). התקף שיגדון חד מתחיל לרוב בלילה עם הופעת כאב קשה, נפיחות, חום ורגישות באזור המפרק. ההתקף בדרך כלל חולף עצמונית לאחר 10-3 ימים. למרות שחלק מהחולים לוקים בהתקף בודד, רוב החולים סובלים מהתקפים נשנים, עם מרווחי זמן משתנים בין ההתקפים ללא כל תסמין. התקף שיגדון חד יכול להיות מושרה על ידי אכילה מרובה, חבלה, ניתוח, שתיית אלכוהול מופרזת, טיפול בתרופות מורידות רמות חומצה אורית, ומחלות, כגון אוטם שרירי הלב או אירוע מוח.
  • דלקת מפרקים כרונית - חלק מחולי שיגדון עלולים לסבול מסינוביטיס כרונית אי-סימטרית; באופן נדיר זו יכולה להיות ההסתמנות היחידה. תיתכן הופעה של טופי (Tophi, צברים של גבישי MSU, המוקפים בתגובת דלקתית עם תאי ענק). מתפתח בחולים עם שיגדון ממושך.
  • טופי חוץ-מפרקי - מופיע לרוב בבורסת המרפק (Olecranon Bursa), באפרכסת האוזן החיצונית, בצד האולנרי של הזרוע, בגיד אכילס.
  • טנוסינוביטיס
  • פגיעה בכליה על רקע חומצה אורית (Urate Nephropathy) - שקיעה של גבישי MSU ברקמה הבין-תאית ובפירמידות בכליה. עלול להוביל לאי-ספיקת כליות.
  • פגיעה חדה בכליות על רקע חומצה אורית (Acute Uric Acid Nephropathy) - סיבה הפיכה לאי-ספיקת כליות חדה עקב שקיעה של חומצה אורית בטובולי; בסיכון לפגיעה זו נמצאים חולים המקבלים טיפול ציטוטוקסי בשל מחלה נאופלסטית.
  • אבני כליה מחומצה אורית (Uric Acid Nephrolithiasis) - אבנים בכליה מחומצה אורית מהווים כ-10% מכלל אבני הכליה.

אבחנה

  • בדיקת נוזל החלל המפרקי – שאיבת הנוזל מהמפרק והדגמה של גבישים דמויי מחט של MSU בעלי רפרקציה כפולה במיקרוסקופ אור מקוטב, הן בתוך והן מחוץ לתאים; הבדיקה חיונית לאישור אבחנה של
  • שיגדון גם כאשר ההסתמנות הקלינית מאוד מחשידה. יש לבצע צביעות גראם ותרביות מהנוזל בכדי לשלול זיהום. ניתן לזהות גבישי MSU גם במפרקים המעורבים כרונית ובמשקעים של טופי.
  • ריכוז חומצה אורית בסרום – רמות תקינות אינן שוללות שיגדון.
  • ריכוז חומצה אורית בשתן – הפרשה < 800 מ”ג/יום תוך שמירה על תזונה רגילה, ובהיעדר טיפול תרופתי, מחשידה לייצור ביתר של חומצה אורית.
  • סריקה לגילוי גורמי סיכון או סיבוכים – בדיקת שתן; ריכוז קראטינין בסרום, בדיקת תפקודי כבד, ריכוזי סוכר וליפידים בסרום; ספירת תאי הדם.
  • אם קיים חשד לייצור-יתר, אפשר לבדוק את רמת האנזים GPRT) Hypoxanthine Guanine Phosphoribosyl Transferase) בכדוריות דם אדומות , וריכוז HPRPP.
  • צילום רנטגן של המפרק - במחלה מפרקית כרונית מתקדמת, יכול להדגים שינויים ציסטיים, ארוזיות עם גבולות סקלורוטיים.
  • אם קיים חשד לאבנים בכליות, ניתן לשקול ביצוע צילום סריקה של הבטן (האבנים לרוב שקופות לרנטגן), ולעתים פיאלוגרפיה תוך-ורידית (Intravenous Pyelography, IVP)
  • ניתוח כימי של מרכיבי אבני הכליות.

אבחנה מבדלת. דלקת מפרקים זיהומית, דלקת מפרקים תגובתית, מחלת שקיעת גבישי סידן חד-זרחני (Disease), דלקת מפרקים ראומטואידיתCalcium Pyrophosphate Deposition 

טיפול בשיגדון (גאוט)

היפראוריצמיה אי-תסמינית

לאור העובדה שרק 5% מהחולים עם היפראוריצמיה מפתחים שיגדון, אין הוריה לטפל ברמות מוגברות של חומצה אורית בדם בהיעדר תסמינים, מלבד אצל חולים העתידים לקבל טיפול ציטוטוקסי בשל ממאירות.

דלקת מפרקים חדה עקב שיגדון

הטיפול מכוון רק להקלה בתסמינים כי ההתקפים מוגבלים בזמן וחולפים עצמונית. עבור כל חולה, יש להתחשב ברעילות הטיפול.

  • משככי כאבים
  • תרופות נוגדות דלקת לא-סטרואידיות (NSAIDs) - טיפול הבחירה בהיעדר הוריות-נגד.
  • קולכיצין - לרוב יעיל רק כאשר ניתן במהלך היממה הראשונה של ההתקף; למינון-יתר תופעות לוואי מסכנות חיים; קיימת הוריית- נגד עבור חולים עם אי-ספיקת כליות, עם ירידה בשורות תאי הדם (ציטופניות), עם עלייה באנזימי כבד (>כפול מהערכים התקינים), ועם אלח-דם. מתן פומי במינון של 0.6 מ״ג, מדי שעה עד לשיפור בתסמינים או עד להופעת תופעות לוואי במערכת העיכול, או עד הגעה למינון מירבי של 4 מ״ג. מתן תוך-ורידי הוא מסוכן ויש להימנע ממנו. ניתן לתת כך מינון מירבי של 2 מ״ג למשך 24 שעות, ולאחר מכן אין לתת תרופה נוספת במשך שבעה ימים; מתן התרופה לתוך הווריד אסור בהחלט לחולה שקיבל קולכיצין פומית.
  • הזרקת גלוקוקורטיקואידים לחלל המפרק - יש לשלול דלקת מפרקים זיהומית לפני מתן טיפול זה.
  • מתן מערכתי של גלוקוקורטיקואידים - אפשר לשקול הורדת מינון מהירה לחולים עם התקף שיגדון רב-מפרקי, שיש לגביהם הוריית-נגד למתן טיפולים אחרים, וכן לחולים שנשללה אפשרות לזיהום בחלל המפרקי או לזיהום מערכתי.

תרופות המפחיתות ייצור חומצה אורית (Uric Acid-lowering Agents) הוריות למתן תרופות אלו כוללות: דלקת מפרקים חדה עקב שיגדון חוזרת ונשנית לעתים תכופות, דלקת רב מפרקית עקב שיגדון, שיגדון עם טופי, אבנים בכליות, טיפול מונע בזמן מתן טיפול ציטוטוקסי. אין להתחיל בטיפול בזמן התקף חד. התחלת טיפול יכולה לעורר התלקחות של המחלה; יש לשקול מתן פומי נלווה של קולכיצין 0.6 מ"ג ביום עד שריכוז החומצה האורית <5 מ״ג/ד״ל, ואז להפסיק את הטיפול.

  1. אלופורינול: מפחית יצירת חומצה אורית על ידי עיכוב האנזים קסנתין-אוקסידזה (Xatnhine Oxidase). יש להפחית את המינון עבור חולים עם אי-ספיקת כליות. לתרופות תופעות לוואי ניכרות ופעולות גומלין עם תרופות אחרות.
  2. תרופות משרות השתנת חומצה אורית (פרובנציד, סולפינפירזון): מגבירות הפרשת חומצה אורית על ידי עיכוב הספיגה הטובולרית החוזרת; אינן מועילות לחולים עם אי-ספיקת כליות; אין לתת תרופות אלה לחולים עם: גיל >60 שנה, אבנים בכליות, טופי, עלייה בהפרשה בשתן של חומצה אורית, או כטיפול מונע בעת מתן טיפול ציטוטוקסי.

מחלת שקיעת גבישי סידן חד-זרחני (פסאודו-שיגדון)

הגדרה ופתוגנזה

(Calcium Pyrophosphate Deposition Disease, CPPD (Pseudogout היא מחלה המתאפיית בדלקת חדה או כרונית של המפרקים, הפוגעת בעיקר במבוגרים. המחלה פוגעת בעיקר במפרק הברך ובמפרקים גדולים אחרים. בצילומי רנטגן ניתן לזהות שקיעת סידן בסחוס המפרקי - כונדרוקלצינוזיס (Chondrocalcinosis), שלא תמיד גורם לתסמינים. מחלת ה-CPPD היא לרוב אידיופתית, אך יכולה להתלוות למחלות אחרות. הדעה היא שהגבישים אינם נוצרים בנוזל המפרקי אלא שאלה מתקלפים מסחוס המפרק לתוך חלל המפרק, שם הם עוברים פאגוציטוזיס על ידי נויטרופילים ומעוררים תגובה דלקתית.

הסתמנות קלינית

  • דלקת מפרקים חדה על רקע CPPD - הפגיעה השכיחה ביותר היא במפרק הברך, אך ב-2/3 מהמקרים ישנה פגיעה רב-מפרקית; המפרק המעורב אדום, נפוח, חם וכאוב. לרוב החולים עדות לכונדרוקלצינוזיס.
  • ארתרופתיה כרונית - שינויים ניווניים מתקדמים במפרקים מרובים; יכולה להידמות לדלקת מפרקים ניוונית (אוסטאוארתריטיס). המפרקים האופייניים המעורבים הם הברכיים, שורש כף היד, ^MCP, הירכיים והכתפיים.
  • סינוביטיס פרוליפרטיבית סימטרית - נראית בסוגי מחלה משפחתית עם הופעה מוקדמת; מבחינה קלינית דומה לדלקת מפרקים ראומטואידית.
  • הסתיידות של הדיסקים הבין-חולייתיים ושל הליגמנטים.
  • היצרות התעלה הספינלית (Spinal Stenosis).

אבחנה

  • בדיקת נוזל המפרק - הדגמה של גבישי Calcium Pyrophosphate Dihydrate, הנראים כמקלות קצרים מרובעים וקובייתיים, בעלי שבירה כפולה חיובית חלשה תחת מיקרוסקופ באור מקוטב.
  • צילומי רנטגן יכולים להדגים כונדרוקלצינוזיס ושינויים ניווניים (היצרות המרווח הפרקי, סלקרוזיס עם ציסטות תת-סחוסיות).
  • יש לשקול גורמים משניים ^CPPD אצל חולים <50 שנה.

אבחנה מבדלת. דלקת מפרקים ניוונית, דלקת מפרקים ראומטואידית, שיגדון, דלקת מפרקים זיהומית.

טיפול בפסאודו-שיגדון

נוגדי דלקת לא-סטרואידיים NSAIDs

הזרקת גלוקוקורטיקואידים לתוך המפרק

קולכיצין יעיל במידה משתנה

מחלת שקיעת סידן-אפטיט (Calcium Apatite Deposition Disease)

אפטיט הוא המינרל הבסיסי בעצם ובשיניים תקינות. הצטברות בלתי תקינה יכולה להתרחש במגוון מצבים. אפטיט הוא גורם חשוב התורם ל-Milwaukee Shoulder, דלקת מפרקים הרסנית המתרחשת אצל קשישים בברכיים ובכתפיים. גבישי אפטיט הם קטנים; הצברים נצבעים ארגמן בצביעת Wright, ובאדום בוהק בצביעת Alizarin Red S. זיהוי סופי דורש בדיקה במיקרוסקופ אלקטרוני או תבחיני עקיפה בקרני רנטגן. המראה הרנטגני דומה למחלת CPPD.

טיפול: NSAIDs, שאיבות חוזרות של המפרק, מנוחה למפרק הפגוע.

מחלת שקיעת סידן אוקסלט (Calcium Oxalate Deposition Disease)

גבישי סידן-אוקסלט עלולים לשקוע במפרקים במחלת אבני חומצה אוקסלית ראשונית (Oxalosis, מצב נדיר), או משנית (סיבוך של אי-ספיקת כליות סופנית). ההסתמונת הקלינית דומה לשיגדון ולמחלת CPPD. טיפול: יעילות מזערית.