האנציקלופדיה הרפואית

האנציקלופדיה הרפואית של פורטלzap doctors מכילה מידע עשיר ומקיף על מחלות ובעיות רפואיות, החל מסימפטומים ואבחנות ועד לדרכי טיפול, השלכות רפואיות ותהליכי החלמה, על פי חלוקה להתמחויות רפואיות. חזרה לתפריט הראשי
probook world of knowlage

גידול ממאיר בריאות

היארעות

בישראל אובחנו בשנת 2008 כ-3000 גברים ו-2500 נשים עם גידול ממאיר בריאות. 86% מהמטופלים מתים תוך חמש שנים. גידול ממאיר בריאות הוא הסיבה המובילה לתמותה עקב סרטן, ואחראי ל-31% ממקרי המוות מסרטן בין הגברים, ול-26% בין הנשים. שיא היארעות המחלה בין הגילאים 65-55 שנה. ההיארעות נמצאת בירידה בקרב הגברים ובעלייה בקרב הנשים.

סיווג היסטולוגי

ארבעה סוגים עיקריים מהווים 88% מכלל הגידולים הממאירים בריאות: אפידרמואידי (קשקשי), 29%; אדנוקרצינומה (כולל ברונכו-אלבאולארית), 35%; תאים גדולים, 9%; ותאים קטנים (או 18% ,(Oat Cell. הגישה הטיפולית נקבעת על פי המאפיין ההיסטולוגי העיקרי (תאים קטנים כנגד תאים שאינם קטנים). גידול של תאים קטנים לרוב כבר מפושט בעת התייצגות המחלה, בעוד שגידול של תאים לא קטנים יכול להיות ממוקם. גידולים אפידרמואידיים או של תאים קטנים לרוב מתייצגים כגושים מרכזיים, בעוד שאדנוקרצינומה וגידול של תאים גדולים מתייצגים לרוב כקשריות או גושים פריפריים. אפידרמואידים וגידולים של תאים גדולים יכולים לעבור קביטציה ב-30%-20% מהמטופלים.

אטיולוגיה

הגורם העיקרי להתפתחות של גידול ממאיר בריאות הוא עישון טבק, בעיקר עישון סיגריות. לתאי גידול ממאיר בריאות יכולים להיות >10 ליקויים גנטיים נרכשים, בעיקר מוטציות נקודתיות באונקוגנים ras; הגברה (Amplification), ארגון מחדש (Rearrangement) או שפעול שעתוקי (Transcriptional Activation) של אונקוגנים ממשפחת myc; ביטוי יתר של her2/neu ,bcl-2, ושל טלומראזה; והשמטות המערבות את הכרומוזומים 3p14 ,3p12-13 , 1q , 1p (אזור הגן 9p ,5q ,3q ,3p24-25 ,3p21 ,(FHIT (p16 ו-p15 מעכבי קינאז תלויי ציקלין), 13q14 ,11p15 ,11p13 (גן ,(rb 17p13- ,16q (גן p53). איבוד של כרומוזום 3p ו-9p הוא אירוע מקדים, שניתן לאתרו גם באפיתל ברונכיאלי היפרפלסטי; ליקויים ב- p53 ומוטציות נקודתיות ^ras מופיעים לרוב רק בגידולים פולשניים.

הסתמנות קלינית

רק 15%-5% מהמטופלים מאובחנים בעודם אי-תסמיניים. גידולים מרכזיים בסימפונות גורמים לשיעול, המופטיזיס, נשימה שורקנית, סטרידור, קוצר נשימה, ופנאומוניטיס. גידולים פריפריים גורמים לכאב, שיעול, קוצר נשימה, ולתסמינים של מורסה (Abscess) בריאה משנית לקביטציה. פיזור גרורתי של גידול ראשוני של הריאה עלול לגרום לחסימה בקנה הנשימה, לקשיי בליעה, לצרידות, ולתסמונת Horner. בעיות נוספות משניות לפיזור אזורי כוללות תסמונת הווריד החלול העליון (SVC), אקסודט פלאורלי, ואי-ספיקה נשימתית. מחלה גרורתית מחוץ לבית-החזה מופיעה ב-50% מהמטופלים עם גידול אפידרמואידי, ב-80% מהמטופלים עם אדנוקרצינומה וגידול של תאים גדולים, וב->95% מהמטופלים עם גידול של תאים קטנים. בעיות קליניות נובעות מגרורות במוח, משברים פתולוגיים, מפלישה לכבד, ומלחץ על חוט השדרה. תסמונות פאראנאופלסטיות יכולות להופיע כסימן ראשון לגידול בריאה, או כביטוי ראשון להישנות (פרק 81). תסמינים מערכתיים מופיעים ב-30% מהמטופלים וכוללים ירידה במשקל, חוסר תיאבון וחום. תסמונות אנדוקריניות מופיעות ב-12% וכוללות היפרקלצמיה (אפידרמואידי), תסמונת של הפרשה לא הולמת של ADH SIADH)) (גידול של תאים קטנים), גינקומסטיה (גידול של תאים גדולים). תסמונות של רקמת החיבור והשלד כוללות התאלות האצבעות ((Clubbing ב-30% (לרוב בגידול של תאים לא קטנים), ואוסטאוארתרופתיה ריאתית היפרטרופית ב-10%-1% (בשכיחות גבוהה יותר באדנוקרצינומה), יחד עם התאלות האצבעות, כאב ונפיחות.

קביעת שלב המחלה

קביעת שלב המחלה מבוסס על שני גורמים: (1) קביעת מיקום הגידול (קביעת השלב האנטומי), ו-(2) הערכת יכולתו של המטופל לעמוד בטיפול (קביעת השלב הפיזיולוגי). גידולים של תאים לא-קטנים מסווגים על פי השיטה הבינלאומית לקביעת שלב המחלה TNM. מעריכים את ה-ד (Tumor - גידול ראשוני), Nodes) N - מעורבות קשרי לימפה אזוריים), -Metastases) M -נוכחות או היעדר גרורות מרוחקות), ועל פיהם מגדירים את שלבי המחלה. שלב המחלה של גידולים של תאים קטנים מחולק לשני שלבים: שלב המחלה המוגבלת - המחלה המצויה רק בצד אחד של בית- החזה ובקשריות הלימפה האזוריות, ושלב המחלה המפושטת - מעורבות מעבר לאמור לעיל. קביעת שלב המחלה כוללת בדיקת אא״ג מדוקדקת; צילום בית-החזה (CT ;(CXR של בית-החזה והבטן; וסקירת PET (פליטת פוזיטרונים). במקרים של גידול של תאים לא קטנים, בדיקת CT עשויה להצביע על מעורבות קשרי לימפה במדיאסטינום, ועל התפשטות המחלה לפלאורה, אך ההערכה הסופית של פיזור למדיאסטינום דורשת אישור היסטולוגי. מיפוי רדיואקטיבי אינו מבוצע כשגרה למטופלים אי-תסמיניים. אם נצפה גוש בצילום בית-החזה, ולא קיימת הוריית-נגד לכריתה, יש לבדוק את המדיאסטינום. הוריות-הנגד העיקריות לניתוח כוללות גרורות מחוץ לבית-החזה, תסמונת הווריד החלול העליון, שיתוק מיתר קול ועצב הסרעפת, אקסודט פלאורלי ממאיר, גרורות לריאה השנייה, ואבחנה היסטולוגית של גידול של תאים קטנים.

טיפול בגידול ממאיר בריאות

  1. ניתוח במטופלים עם מחלה ממוקמת שאינה של תאים קטנים; אך אצל רוב המטופלים שנדמה היה שנערכה להם כריתה שלמה, בסופו של דבר מתפתחות גרורות. טיפול כימותרפי מסייע (Adjuvant) (ארבעה מחזורים של ציספלאטין במינון של 100 מ"ג/מ2 יחד עם תרופה פעילה נוספת [אטופוסיד, וינבלסטין, וינורלבין, וינדזין, שהוא טאקסאן]) עשוי להאריך במידה מועטה את הישרדות המטופלים שעברו כריתה בשלבים IIB- IIA.
  2. קשרית ריאה בודדת: הגורמים המציעים כריתה הם עישון סיגריות, גיל >35 שנה, קשרית גדולה (>2 ס"מ), היעדר הסתיידויות, תסמינים של בית-החזה, והגדלת הקשרית בהשוואה לצילום קודם של בית- החזה.
  3. במקרים של גידול תאים לא קטנים בשלב II שלא ניתן לכריתה, טיפול משולב הכולל הקרנות וכימותרפיה המבוססת על ציספלאטין, מפחית את התמותה לאחר שנה בכ-25%.
  4. במקרים של גידול תאים לא קטנים שלא ניתן לכריתה, או מחלה גרורתית, או כאשר המטופל מסרב לניתוח: יש לשקול הקרנות; תוספת של כימותרפיה המבוססת על ציספלאטין/טאקסאן, עשויה להקטין את הסיכון לתמותה ב-13% לאחר שנתיים, ולשפר את איכות החיים. פמטרקסד פעילה במטופלים עם מחלה מתקדמת.
  5. גידול תאים קטנים: הטיפול הסטנדרטי הוא משלב כימי; התגובה לטיפול לאחר 12-6 שבועות חוזה את ההישרדות החציונית וארוכת הטווח.
  6. הוספת הקרנות לכימותרפיה בגידול של תאים קטנים, במחלה בשלב מוקדם, יכולה לשפר את ההישרדות לחמש שנים מ-11% ל-20%.
  7. טיפול מונע בקרינה למוח, משפר את ההישרדות של מטופלים עם גידול של תאים קטנים בשלב מוקדם, ב-5% נוספים.
  8. במקרים של חסימת ברונכוס על ידי הגידול, ניתן לצרוב את הגידול בלייזר בגישה ברונכוסקופית.
  9. טיפול בקרינה מיועד למטופלים עם גרורות במוח, עם לחץ על חוט השדרה, עם גושים תסמיניים, ועם נגעים בעצמות.
  10. יש לעודד הפסקת עישון.
  11. מטופלים עם גידולים מסוג קרצינומה ברונכו-אלבאולארית (3% מכלל הגידולים בריאות), יש לעתים קרובות מוטציות בקולטן של גורם הגדילה האפידרמי (EGFR). מטופלים אלה מגיבים לטיפול במעכבי הקולטן ל-EGF - גפיטיניב או ארלוטיניב.

פרוגנוזה

בעת האבחון, רק 20% מהמטופלים לוקים במחלה ממוקמת. ההישרדות הכוללת לחמש שנים היא 30% אצל גברים, ו-50% אצל נשים עם מחלה ממוקמת, ו-5% עבור מטופלים עם מחלה מתקדמת.